Trattamento sanitario obbligatorio: come funziona il Tso?
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5 Ott 2016
 
L'autore
Maura Corrado
 


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Trattamento sanitario obbligatorio: come funziona il Tso?

Il Trattamento Sanitario Obbligatorio si applica quando una persona con problemi psichici diventa pericolosa per sé o per gli altri. Procedura, costi, garanzie per il paziente.

 

 

Tso: cos’è?

In Italia i trattamenti psichiatrici sono di norma volontari: ognuno di noi ha il diritto di scegliere “se” e “come” curarsi, di essere adeguatamente informato sulla natura e gli effetti della terapia e di rifiutare qualsiasi tipo di cura gli venga somministrata contro la sua volontà.

 

L’unica eccezione è data dal trattamento sanitario obbligatorio (Tso) che consiste nel ricovero coatto e forzato del paziente che presenta problemi psichiatrici che lo rendono potenzialmente pericoloso per sè stesso e per la comunità [1].

 

Il relativo provvedimento è emanato dal sindaco del Comune del luogo in cui il soggetto ha la residenza o in cui momentaneamente si trova. È lui, pertanto, in quanto autorità sanitaria, a disporre che la persona sia sottoposta a cure psichiatriche, normalmente attraverso il ricovero presso i reparti di psichiatria degli ospedali generali (Spdc – Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura) [2], il cui responsabile ha, nel corso dell’intero iter, una serie di compiti:

  • comunica al sindaco l’avvenuto ricovero;
  • comunica al sindaco la cessazione del Tso;
  • comunica al sindaco la necessità di prolungamento del Tso oltre i sette giorni (durata prevista per il Tso), indicando il numero presumibile di giorni aggiuntivi;
  • comunica al sindaco l’intervenuta impossibilità di proseguire il Tso (ad esempio, per allontanamento del paziente dal reparto). In tal caso indica i provvedimenti necessari da attuare. Qualora il paziente rientri in reparto entro sette giorni, l’ordinanza del sindaco deve considerarsi ancora valida.

 

 

Tso: quando?

Il sindaco può emanare l’ordinanza di Tso nei confronti di un libero cittadino solo in presenza di due certificazioni, rilasciate da due diversi medici, che attestino tre condizioni fondamentali:

  1. la persona si trova in una situazione di alterazione tale da necessitare urgenti interventi terapeutici;
  2. gli interventi proposti vengono rifiutati;
  3. non è possibile adottare tempestive misure extraospedaliere.

 

In pratica, il Tso viene messo in atto quando la persona appare pericolosa per sé o per gli altri, in soggetti che manifestano minaccia di suicidio, minaccia o compimento di lesione a cose e persone, rifiuto di comunicare con conseguente isolamento, rifiuto di terapia, rifiuto di acqua e cibo. Può essere utilizzato anche nei confronti di una persona disturbata psichicamente, un tossicodipendente in crisi di astinenza, un alcoldipendente che assumano dei comportamenti imprevedibili o violenti.

 

Si tratta di condizioni che devono essere presenti contemporaneamente e che, come anticipato, devono essere:

  • certificate da un primo medico (che può essere il medico di famiglia, ma anche un qualsiasi esercente la professione medica)
  • e convalidate da un secondo medico che deve appartenere alla struttura pubblica.

La legge non prevede che i due medici debbano essere psichiatri.

 

Le certificazioni in questione non solo devono attestare condizioni le condizioni che giustificano la proposta di Tso, ma devono anche essere motivate nella situazione concreta. In pratica, non dovrebbero essere ammesse certificazioni che si limitano alla semplice enunciazione delle tre condizioni, né tantomeno documentazione prestampata. Allo stesso modo, non vanno considerate certificazioni che si limitano alla sola indicazione della diagnosi.

 

 

Tso: come?

Ricevute le certificazioni mediche, il sindaco entro 48 ore deve disporre, tramite un’ordinanza, il Tso, facendo accompagnare la persona dai vigili urbani presso un reparto psichiatrico di diagnosi e cura (Spdc).

 

In genere, la scelta del reparto avviene a seconda della disponibilità dei posti anche se, in teoria, la legge fornisce il diritto alla persona di scegliere il reparto dove essere ricoverati.

È fondamentale tenere a mente che il Tso può essere realizzato solo in questi reparti, nel senso che qualsiasi altro ricovero in una qualsiasi altra struttura psichiatrica o sociale, indipendentemente dalle modalità con cui avviene, è da considerarsi sempre ricovero volontario.

 

 

Tso: va notificato?

La legge non dispone esplicitamente l’obbligo di notifica del provvedimento che autorizza il Tso; tuttavia, esso è connaturato alla sua stessa natura. Non dimentichiamo, infatti, che il Tso è un provvedimento di limitazione della libertà personale, emesso in forma di ordinanza sindacale: tale forma di provvedimento, acquista efficacia proprio grazie alla notifica ai soggetti interessati (si pensi alle ordinanze di sgombero).

Eppure, dati alla mano, nessun sindaco italiano che emana un Tso rispetta tale obbligo [3].

 

 

Tso: che cosa avviene nella pratica?

Questa è la teoria; nella pratica la procedura di richiesta e, in generale, la fase iniziale, avviene diversamente, in quanto il Tso è normalmente richiesto dai familiari del “malato” o da persone appartenenti al contesto sociale in cui vive, allertando, nella maggior parte dei casi, il servizio psichiatrico locale o direttamente le forze dell’ordine.

 

Di conseguenza, la richiesta viene redatta dal medico stesso della ambulanza o dallo psichiatra del servizio giunto sul posto o anche dal medico di base e successivamente convalidata. Nella maggior parte dei casi – essendo il Tso disposto per pazienti già noti – richiesta e convalida vengono redatte dallo stesso servizio psichiatrico. La prassi è, infatti, quella di far prelevare il paziente dalle forze dell’ordine – quasi mai preparate ed addestrate per far fronte a situazioni simili – non solo prima che venga emesso il provvedimento del sindaco ma anche se non ci si trova in presenza di segni di pericolosità o resistenza particolari.

 

 

Tso: che cosa fa il giudice tutelare?

Entro 48 ore successive al ricovero, il sindaco ha l’obbligo di inviare il provvedimento di Tso al giudice tutelare per la necessaria convalida che avverrà, assunte le informazioni del caso, entro le 48 ore successive. In caso contrario, il Tso decade automaticamente.

 

 

Tso: quanto dura?

Il Tso ha, per legge, la durata di sette giorni.

 

È, tuttavia, possibile che il sanitario responsabile richieda una proroga del trattamento formulando tempestivamente una proposta motivata al sindaco che ha disposto il ricovero. A sua volta, quest’ultimo dovrà informarne il giudice tutelare per la convalida che avverrà negli stessi tempi e nelle stesse forme sopra dette.

 

Sempre secondo tali modalità, il sanitario deve comunicare eventuali modifiche sulla necessità e sulla praticabilità del trattamento.

 

 

Tso: può essere revocato?

È possibile modificare o revocare il provvedimento di Tso: le relative richieste possono essere avanzate dalla persona sottoposta al trattamento, da un congiunto o un estraneo e il sindaco vi si dovrà pronunciare entro dieci giorni. Ancora una volta è necessaria la convalida della decisione del sindaco da parte del giudice tutelare.

 

Tso: come difendersi?

Chi è sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio o chiunque vi abbia interesse può proporre al tribunale ricorso contro il provvedimento convalidato dal giudice tutelare.

 

Entro il termine di trenta giorni, a partire dalla scadenza del termine per la convalida da parte del giudice tutelare, il sindaco può proporre analogo ricorso contro la mancata convalida del provvedimento che dispone il Tso.

 

Il presidente del tribunale fissa l’udienza di comparizione delle parti e può decidere di sospendere il trattamento medesimo anche prima che sia tenuta l’udienza di comparizione.

 

Se, invece, tale richiesta di sospensione è presentata nel corso dell’udienza il presidente del tribunale provvede entro dieci giorni, dopo aver assunto informazioni e raccolto le prove disposte d’ufficio o richieste dalle parti.

 

Da sottolineare che i ricorsi ed i successivi procedimenti in materia sono esenti da contributo unificato, cioè quella somma che si deve pagare per intraprendere il giudizio.

 

 

Tso: quali diritti conserva il paziente?

La persona soggetta a Tso non può rifiutare le cure: tuttavia, conserva il diritto di essere informata sulle terapie a cui viene sottoposta e di scegliere anche tra una serie di proposte alternative. Inoltre, nel caso le terapie somministrate siano particolarmente invasive, occorre valutare l’opportunità di presentare al responsabile del reparto una dichiarazione nella quale si segnalano quelle che la persona considera lesive, inserendola anche nella cartella clinica.

 

Il Tso non giustifica necessariamente la contenzione, intesa come quell’insieme di pratiche (barriere ambientali) e farmaci (sedativi) che, tranquillizzando il paziente e rendendolo meno aggressivo, mirano a limitarne i movimenti: la contenzione fisica, ad esempio, dovrebbe essere applicata solo in via eccezionale e per un periodo di tempo non superiore alla somministrazione della terapia; assolutamente vietata è la violenza fisica: il paziente soggetto a Tso conserva il diritto alla propria tutela fisica, alla dignità e alla libertà della persona; per cui l’utilizzo punitivo della contenzione, eventuali violenze verbali e fisiche degli operatori, non ammissibili legalmente, sono reati perseguibili penalmente, presentando una denuncia alla magistratura.

Sempre in quest’ottica, si è stabilito che il Tso non pregiudica il diritto del paziente a comunicare con chi vuole, anche attraverso telefonate e non è ammissibile, da parte degli infermieri, selezionare le persone che loro ritengono autorizzate ad entrare nel reparto. Il paziente deve, se lo desidera, essere messo a conoscenza dei nominativi e delle qualifiche di chi opera nel reparto. Ogni infermiere deve avere sul camice un cartellino di riconoscimento.

 

Terminato il periodo di Tso, per uscire da reparto, non sono necessari né una firma né la presenza di qualcuno che venga a prendere il paziente, assumendosene la responsabilità: tale scelta si spiega in virtù del fatto che la persona che viene ricoverata in un reparto psichiatrico non è né incapace né interdetta e conserva tutti i diritti e doveri di chiunque altro. Per le stesse ragioni, può chiedere di essere dimessa in qualsiasi momento e questa richiesta deve essere immediatamente esaudita, altrimenti ci si trova di fronte al reato di sequestro di persona.

 

Il Tso decade anche nel caso in cui i medici o il sindaco o il giudice tutelare non abbiano specificato nel provvedimento le motivazioni che lo hanno reso attuabile.

 

 

Tso: quanto costa emotivamente?

Come si può comprendere, il Tso è un provvedimento che ha un costo emotivo per tutti gli attori coinvolti:

  1. a) per il paziente: al di la dei possibili abusi e delle difficoltà di tutela, resta da chiedersi quale sia la ricaduta dell’istituto in termini terapeutici. Essere ricoverati contro la propria volontà rende per la maggior parte difficile istaurare con il paziente un rapporto di cura che sia continuativo. A questo si aggiunge che la durata del trattamento (e la sua natura coattiva) portano il paziente ad essere curato per lo più solo farmacologicamente rendendo estremamente difficile pensare e progettare un intervento psicoterapeutico o coordinare l’operato con trattamenti simili già in corso presso altri medici o strutture. Da considerare, poi, che il Tso viene spesso richiesto dai familiari del paziente o da persone a lui vicine, per cui quest’ultimo è poco consapevole del suo stato ed è facile che il trattamento venga vissuto come un vero e proprio sopruso, una vendetta, una punizione a scapito del benessere del suo e di tutto il nucleo familiare;
  2. b) le famiglie: la condizione di chi si trova a dover condividere la vita con una persona affetta da problemi psichici è cosa tutt’altro che agevole, quando la malattia comporta una ricaduta costante e difficilmente gestibile nella vita quotidiana. I livelli di tollerabilità, specie laddove la recidiva è alta e predomina la volontà del paziente di non curarsi, tendono ad abbassarsi nel tempo provocando insofferenza e aggressività in ogni membro del nucleo familiare o sociale, paziente compreso;
  3. c) le istituzioni, spesso impreparate a gestire situazioni cosi delicate.

[1] Istituito dalla l. n. 180 del 13.05.1978 (Legge Basaglia) e attualmente regolamentato dalla l. n. 833 del 23 dicembre 1978 (artt. 33-35).

[2] In alcune zone del nostro paese è uso consolidato attuare il Tso, oltre che nei reparti psichiatrici, anche presso il domicilio della persona. Ma in linea generale e nella stragrande maggioranza dei casi, il provvedimento di Tso si risolve nell’accompagnamento coatto, tramite i vigili urbani, presso i reparti psichiatrici.

[3] Da qui la campagna del Comitato d’Iniziativa Antipsichiatrica che rivendica, fra gli altri, il diritto alla notifica del Tso a chi vi è sottoposto.

[4] L’esperienza maturata negli anni, mostra un giudice tutelare che raramente esercita la sua funzione di controllo sui Tso. In genere, si limita ad un controllo “formale”, verificando se la documentazione è completa e se sono stati rispettati i tempi di notifica del provvedimento. In realtà, detto controllo potrebbe avere effetti più incisivi se i giudici tutelari esercitassero concretamente i loro poteri di convalida.

 

 

 


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