Come e perché si richiede una cartella clinica?
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25 Set 2016
 
 

Come e perché si richiede una cartella clinica?

Qualunque paziente di un ospedale pubblico o di una casa di cura privata ha diritto dopo le dimissioni a ottenere copia della cartella clinica che lo riguarda.

 

Chiunque abbia affrontato un intervento o un ricovero ha diritto a ottenere la relativa cartella clinica. Questa rappresenta il diario ordinato cronologicamente di tutte le informazioni anagrafiche e cliniche sullo stato di salute del paziente, a partire dalla diagnosi fino alle dimissioni. Vediamo in quali casi può essere utile richiedere una cartella clinica e come si fa.

 

 

Come deve essere compilata la cartella clinica

La cartella clinica è il documento formato dal personale medico e infermieristico durante la fase di degenza allo scopo di descrivere in modo ordinato e completo la situazione clinica del paziente.

 

Va compilata in ordine cronologico e deve indicare in apertura i dati anagrafici del soggetto. Dunque prosegue generalmente con la descrizione della diagnosi, degli interventi subiti dal paziente, della terapia eseguita, dei farmaci somministrati, e così via fino alle dimissioni.

 

La legge, la giurisprudenza e la prassi hanno nel tempo individuato i criteri che devono essere rispettati nella redazione e nella conservazione di una cartella clinica. Infatti questa deve essere [1]:

 

  • chiara, dunque scritta con grafia leggibile in ogni sua parte e comprensibile anche per i non addetti ai lavori [2];
  • completa, perciò redatta in modo diligente e scrupoloso in modo da comprendere tutti i dati utili e pertinenti;
  • tempestiva, in quanto i fatti devono essere annotati nel momento in cui si verificano o in ogni caso con il minor ritardo possibile, indicando la data e l’ora in cui sono accaduti;
  • veritiera, ovvero i fatti devono essere descritti in modo oggettivo;
  • integra, poiché non deve recare cancellature, alterazioni o abrasioni. Per questo motivo ogni correzione successiva al momento della stesura della cartella deve consentire di leggere i dati che sono stati corretti, deve essere motivata e sottoscritta;
  • firmata, ovvero deve consentire di individuare con certezza chi ha eseguito la terapia o l’intervento e chi ha redatto la cartella clinica;
  • conservata per sempre, infatti, eccetto alcuni singoli referti, va conservata nell’archivio della struttura per un tempo illimitato;
  • riservata, in quanto contiene dati sensibili che sono coperti dal segreto professionale e non possono essere divulgati a terzi senza il consenso dell’interessato.

 

Inoltre all’interno della cartella clinica vanno inseriti i moduli con cui è stato raccolto il consenso informato del paziente al trattamento sanitario.

 

 

A cosa serve la cartella clinica

La funzione primaria della cartella clinica consiste nel mettere i sanitari in condizione di fornire al paziente la migliore assistenza possibile. Infatti consente a chiunque entri in contatto con il malato di conoscere la sua storia clinica e di programmare la terapia in funzione delle cure già ricevute. Si pensi alla normale turnazione del personale all’interno del medesimo reparto o al trasferimento del paziente da un reparto o da una struttura a un’altra.

 

La cartella clinica ha anche una funzione amministrativa, in quanto serve a raccogliere informazioni utili sul funzionamento dell’ente ospedaliero.

 

La cartella clinica inoltre risponde a finalità di ricerca e di studio, nel rispetto della privacy del singolo paziente.

 

Oggi tuttavia la funzione più avvertita dai pazienti è quella di strumento medico-legale, necessario per appurare i casi di responsabilità medica.

 

Infatti chiunque, anche senza l’ausilio di un avvocato, può rivolgersi al medico legale e fornirgli la propria cartella clinica al fine di avere un parere su eventuali profili di responsabilità del sanitario.

 

Lo stesso medico legale, che fornisce questo parere iniziale, può essere incaricato successivamente quale consulente tecnico di parte nell’ambito del processo.

 

Qualora si decida di agire giudizialmente, la cartella clinica diventa mezzo di prova durante il processo.

 

In questo caso, se la cartella clinica è incompleta o illeggibile le conseguenze negative ricadono sui sanitari che avevano l’obbligo di compilarla. Infatti il giudice può superare le lacune presenti nella cartella ricorrendo alle presunzioni. In altre parole il giudice può dedurre che le attività che non sono descritte nella cartella clinica non siano state mai compiute dai sanitari [3].

 

Il valore probatorio della cartella clinica nel processo è questione controversa.

 

Infatti esistono allo stato attuale tre tesi:

 

  • la cartella clinica vale quale mera scrittura privata;
  • la cartella clinica ha natura di certificazione;
  • la cartella clinica è atto pubblico (tesi prevalente in giurisprudenza).

Come si richiede la cartella clinica

Durante il ricovero il paziente ha diritto di consultare e prendere visione della cartella clinica, ma può ottenerne una copia solo dopo le dimissioni.

 

Ebbene, qualora per una qualsiasi ragione sorga la necessità di reperire la propria cartella clinica, come si richiede?

 

A questo fine va effettuata una distinzione tra le cartelle cliniche delle strutture sanitarie pubbliche e quelle delle case di cura private.

 

La cartella clinica della struttura pubblica viene conservata, dopo le dimissioni del paziente, in un apposito archivio.

 

La cartella clinica detenuta da una struttura sanitaria pubblica ha natura di documento amministrativo e dunque può essere richiesta secondo la disciplina generale che garantisce il diritto di accesso ai documenti amministrativi.

 

La richiesta generalmente va presentata presso un apposito ufficio dell’ospedale dove il paziente ha ricevuto le cure.

 

Sebbene non sia obbligatorio per legge, è opportuno presentare una richiesta scritta. Tale richiesta può essere preparata dall’interessato indicando le generalità del paziente, il reparto di degenza e il periodo di ricovero. In alternativa è consigliato utilizzare gli appositi moduli disponibili gratuitamente on line sui siti web delle singole strutture o cartacei presso gli uffici.

 

La richiesta può essere presentata personalmente dal paziente o da un soggetto delegato, quale potrebbe essere il medico di famiglia o un avvocato.

 

In tal caso è necessario presentare la delega, il documento di identità del delegante e quello del delegato.

 

Solitamente i moduli messi a disposizione anche on line dalla singola struttura sanitaria prevedono una sezione da compilare in caso di delega. In alternativa il soggetto interessato può preparare da sé una delega, che non è soggetta a particolari obblighi di forma.

 

Nei casi in cui il paziente sia un minore sono legittimati a richiedere la cartella clinica i genitori, presentando una autocertificazione sullo stato di famiglia.

 

Nel caso di paziente inabilitato è legittimato il curatore, per l’interdetto il tutore e per il beneficiario di una amministrazione di sostegno sarà legittimato l’amministratore, esibendo copia del provvedimento di nomina emesso dal giudice.

 

Infine, nei casi in cui il paziente sia deceduto, hanno diritto di presentare la richiesta gli eredi, consegnando copia del certificato di morte e autocertificazione sullo stato di erede.

 

In alcuni casi la cartella clinica può essere richiesta da un soggetto terzo, anche senza il consenso del paziente [4].

 

Ciò si verifica quando la cartella clinica è necessaria per difendere un diritto fondamentale, dunque di grado pari a quello dell’interessato a mantenere la riservatezza sul proprio stato di salute. Ad esempio è stato riconosciuto il diritto ad ottenere la cartella clinica di un terzo:

 

  • nell’ambito di un processo di annullamento del matrimonio, da parte dell’altro coniuge [5];
  • nell’ambito di un processo per responsabilità contro l’ente ospedaliero, da parte di un dipendente che riteneva di aver contratto la malattia durante l’orario di lavoro (in questo caso oscurando le generalità dei pazienti, in quanto non necessarie ai fini della prova processuale) [6].

 

All’atto della richiesta della cartella clinica, che viene rilasciata in copia, va pagata una somma per le relative spese di riproduzione (generalmente di importo inferiore a 30,00 euro).

 

Il rilascio della copia deve avvenire entro trenta giorni dalla richiesta [7].

 

In caso di rifiuto o ritardo nel rilascio si può agire davanti al Tribunale amministrativo per avere un provvedimento del giudice che ordini all’ente di consentire la visione o l’estrazione di copia dei documenti richiesti.

 

 

Come si richiede la cartella clinica di una casa di cura privata

Anche le case di cura private hanno l’obbligo di redigere e conservare le cartelle cliniche dei loro pazienti [8] e di rilasciare copia agli aventi diritto [9].

 

Tuttavia è necessario distinguere tra strutture convenzionate con il Servizio sanitario nazionale e strutture non convenzionate.

 

L’attività delle cliniche private, limitatamente alle prestazioni convenzionate, è equiparata a quella delle strutture pubbliche. Conseguentemente il rilascio di una cartella clinica per prestazioni convenzionate eseguite presso una casa di cura privata è soggetto alle stesse regole vigenti per i documenti amministrativi.

 

Anche il valore probatorio di tali cartelle cliniche è equiparato a quello delle cartelle redatte dai dipendenti delle strutture sanitarie pubbliche.

 

Diverso invece è il valore giuridico delle cartelle cliniche che vengono redatte presso le strutture private non convenzionate. Infatti in questa ipotesi la cartella clinica non può considerarsi documento amministrativo, con l’effetto che non ha natura né di atto pubblico né di certificazione. Vale quale semplice scrittura privata e promemoria interno.

 

In caso di rifiuto o ritardo, poiché non è attivabile il processo previsto per l’accesso ai documenti amministrativi, è necessario agire davanti al giudice ordinario.


[1] Art. 26 Codice di deontologia medica.

[2] Art. 92 D.Lgs. 30.06.2003 n. 96.

[3] Cass. sent. n. 6209/2016 del 31.03.2016.

[4] Art. 92 D.Lgs. 30.06.2003 n. 96.

[5] TAR Catania sent. n. 2785/2015 del 27.11.2015.

[6] TAR Palermo sent. n. 3328/2014 del 16.12.2014.

[7] Art. 25 L. 07.08.1990 n. 241.

[8] Art. 24 D.M. n. 05.08.1977.

[9] Art. 19 D.M. n. 05.08.1977.

 


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