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Lo sai che? Pubblicato il 20 ottobre 2016

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Lo sai che? Come avere la cartella clinica

> Lo sai che? Pubblicato il 20 ottobre 2016

Per chiedere una copia della cartella clinica, occorre compilare un modulo inserendo i propri dati e presentare ulteriore documentazione. Vediamo come fare e quanto costa.

La cartella clinica è l’insieme dei documenti contenenti le informazioni anagrafiche e sanitarie di una persona in cura, tramite la quale i medici possono avere un quadro complessivo della storia della sua salute e così stabilire diagnosi e terapia più appropriate ai fini della guarigione.

La persona malata ha pieno diritto a vedere la propria cartella clinica, anche durante il suo ricovero, o a chiederne una copia, una volta dimesso. Costi, modalità e tempi della richiesta sono stabiliti da ogni Asl.

Cartella clinica: chi può richiedere una copia?

Possono chiedere o ritirare la copia di una cartella clinica:

  • la persona direttamente interessata. Se questi è ancora ricoverato o in fase di dimissione occorre disporre dell’etichetta riportante il codice nosologico (disponibile in reparto) e di un valido documento di riconoscimento. Se la persona è minorenne o interdetta, la cartella deve essere rilasciata al genitore o al tutore legale, munito di documento di riconoscimento e stato di famiglia;
  • un’altra persona, tra cui il medico di famiglia, che abbia una delega scritta da parte dell’interessato;
  • gli eredi legittimi, con riserva per determinate notizie, presentando una dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante lo stato di unico erede o di delegato degli altri eredi. Può accedere ai dati personali del paziente defunto chi abbia un interesse proprio o agisca a tutela della persona deceduta o per ragioni familiari meritevoli di protezione;
  • i medici che la richiedono, per scopo scientifico o statistico. Ciò accade quando la persona malata ha dato il consenso al trattamento dei suoi dati: i medici possono averne accesso rispettandone, secondo l’obbligo del segreto professionale, la riservatezza;
  • l’autorità giudiziaria, gli enti previdenziali, il Servizio Sanitario Nazionale.

Cartella clinica: come richiedere una copia?

Il fac simile per la richiesta di una copia della cartella clinica deve essere compilato inserendo i seguenti dati:

dati anagrafici del paziente;

periodo di ricovero e reparto di degenza;

– fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente e del paziente (se quest’ultimo è soggetto diverso dal richiedente);

delega o dichiarazione sostitutiva di certificazione (se il richiedente è soggetto diverso dal paziente);

indirizzo presso cui recapitare la copia;

numero di telefono del richiedente ed eventuale indirizzo e-mail;

– documentazione attestante l’avvenuto pagamento delle spese di riproduzione.

Nel caso in cui a fare richiesta sia un paziente ancora ricoverato o in fase dimissione, essa può essere presentata presso il punto di accettazione del reparto di degenza. Se il paziente è già stato dimesso può rivolgersi al Cup o all’Ufficio Cartelle Cliniche della struttura ospedaliera.

Cartella clinica: quanto tempo occorre per una copia?

Per la consegna di una copia della cartella clinica occorrono 30 giorni circa, tempo che si allunga nel caso in cui la richiesta sia stata presentata subito dopo le dimissioni: il motivo sta nel fatto che, prima di poter consegnare la copia, la cartella deve essere chiusa, cioè completa di tutta la documentazione clinica relativa al paziente.

Cartella clinica: quanto costa?

Come anticipato, il rilascio di una copia della cartella clinica ha un costo variabile (tra i 15 e i 20 euro circa), stabilito da ogni singola Asl: a questo importo di base, possono eventualmente associarsi le spese di spedizione (6-7 euro) nel caso in cui l’assistito decida di farsi recapitare la cartella al proprio domicilio tramite il servizio postale. In alternativa, per evitare questa ulteriore spesa, la si può ritirare direttamente presso l’Ufficio Cartelle Cliniche della struttura sanitaria, pagando solo i costi di riproduzione al momento della prenotazione.

Un puntualizzazione: le spese sostenute per il rilascio della cartella clinica non sono spese mediche, dunque non si possono portare in detrazione.

Cartella clinica: come compilarla correttamente?

Proprio per la loro importanza, le informazioni contenute nella cartella clinica devono essere leggibili e chiare. Attualmente, non esistono leggi specifiche che regolano come compilare e gestire la cartella clinica. Tuttavia, alcune regole di base in tal senso possono ricavarsi dalla normativa esistente e dal nuovo codice di deontologia medica:

  • la cartella clinica deve essere scritta in modo chiaro, leggibile da tutti;
  • le informazioni che essa contiene devono essere complete (esami medici effettuati, diagnosi, terapie ecc…) e devono essere scritte immediatamente sulla cartella, non in un momento successivo. Questo è molto importante perché, solo in questo modo, un altro medico che visiti un ammalato può avere il quadro completo della situazione;
  • nessuna annotazione già scritta può essere cancellata ma solo smentita da una nota scritta successivamente;
  • tutti i dati e le informazioni contenuti nella cartella clinica sono personali e non pubblici. Sono, cioè, dati sensibili: in quanto tali, non sono accessibili a nessuno, se non previo il consenso scritto del malato che, generalmente, lo esprime all’ingresso nella struttura sanitaria, leggendo e firmando un modulo;
  • le cartelle cliniche ed i referti medici devono essere conservati per sempre nella struttura ospedaliera. Lo scopo è quello di garantire la certezza del diritto, data l’importanza vitale di tale tipo di documentazione, anche per eventuali studi e terapie futuri. Solo alcuni documenti, come le radiografie, possono essere conservate per un periodo limitato: 20 anni;
  • la responsabilità della corretta gestione e conservazione della cartella clinica è del primario del reparto in cui si è in cura e passa alla direzione sanitaria nel momento in cui la cartella clinica è archiviata. Il compito di conservare la cartella nel reparto ospedaliero è, invece, dell’infermiere del reparto.
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