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Lo sai che? Pubblicato il 15 dicembre 2016

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Lo sai che? Cartella clinica: natura, funzioni e diritti del malato

> Lo sai che? Pubblicato il 15 dicembre 2016

La cartella clinica deve avere dei requisiti e rispettare delle regole: vediamo quali.

La cartella clinica è un documento che viene redatto dai medici che hanno in cura il paziente: i sanitari vi annotano le attività diagnostiche compiute (ad esempio la tac o l’ecografia), i risultati di queste attività, la diagnosi che effettuano, la patologia di cui il malato è portatore, le terapie che somministrano, eventuali interventi chirurgici. In questo modo la cartella clinica realizza un diario, descrivendo giorno per giorno quanto accade al malato che si trova ricoverato in ospedale.

La natura e le funzioni della cartella clinica

La cartella clinica redatta da medici che lavorano negli ospedali del Servizio Sanitario Nazionale o da strutture private che però agiscono in rapporto di convenzione con il medesimo servizio è un atto pubblico: essa infatti viene formata dal personale medico ospedaliero che, quando verbalizza dati sulla cartella, assume la veste di pubblico ufficiale. Dunque, la cartella clinica fa piena prova delle circostanze che in essa sono attestate, e per smentire le attestazioni della cartella clinica occorre la querela di falso, che deve essere proposta da colui che è interessato a dimostrare che quanto attestato nella cartella stessa non sia vero.

Quando invece la cartella clinica è redatta da medici dipendenti di strutture sanitarie non pubbliche o comunque non convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, allora il suo valore è quello di un semplice documento privato: in questo caso la cartella clinica non è un atto pubblico, per smentirla non serve la querela di falso, e la sua funzione è quella di garantire una sorta di sintesi delle attività compiute, quasi a livello di promemoria per il paziente e per chi lo tiene in cura.

La cartella clinica serve dunque a tenere un elenco delle attività sanitarie compiute, del decorso della malattia, dell’efficacia delle terapie somministrate, delle reazioni del paziente alle cure.

Funzione utilissima della cartella clinica, soprattutto quando redatta entro un ospedale pubblico, è anche quella di dimostrare il consenso informato del paziente: cioè, alla cartella clinica devono essere allegati gli atti grazie ai quali può essere dimostrato che il paziente è stato correttamente informato circa il suo stato di salute e gli sono state comunicate le terapie che i medici ritengono utili; parallelamente, devono essere allegati anche gli atti dai quali risulta la volontà del paziente di sottoporsi alle analisi consigliate ed alle terapie proposte. Questa funzione della cartella clinica è molto importante: salvo i casi di estrema urgenza, infatti, i medici possono curare la persona solo se essa è d’accordo con quanto il personale sanitario propone di fare.

Come deve essere scritta la cartella clinica

È importante che la cartella clinica venga scritta senza far sorgere dubbi sulla sua regolare tenuta. È bene quindi che ogni atto compiuto sul paziente sia annotato contemporaneamente al suo accadere, e non a distanza di ore. Infatti, annotare un atto clinico dopo molte ore dal suo accadere costituisce reato: precisamente, la giurisprudenza ritiene che in questi casi si configuri il falso materiale in atto pubblico [1]. È altresì necessario che le annotazioni sulla cartella clinica siano riconducibili al medico che le ha scritte: egli deve dunque indicare il proprio nome e possibilmente apporre la propria firma accanto all’annotazione. Le annotazioni sulla cartella clinica devono essere accurate e complete (sono dunque da evitare scritti parziali, incompleti e superficiali); si richiede poi la verità di quanto attestato, e l’intelleggibilità della calligrafia: infatti, sono da evitare annotazioni redatte con una grafia non immediatamente comprensibile poiché in questi casi non è consentito a chi legge rendersi immediatamente conto di quanto è scritto sul documento e, dunque, di quanto accaduto al malato.

L’aggiornamento della cartella clinica deve essere costante e tempestivo: infatti, un mancato aggiornamento del documento per più ore può essere una prova della responsabilità dei medici quando si verificano eventi dannosi per la salute del paziente ma, appunto, nelle ore precedenti al loro verificarsi non si registra alcuna annotazione [2]. In tali casi si presume che l’omissione di annotazioni sia volontaria, e sarà onere del medico dimostrare che, invece, in quel lasso di tempo non è accaduto nulla di rilevante o non sono state compiute attività sanitarie poiché il paziente non ne aveva bisogno.

La cartella clinica deve poi essere contraddistinta da un numero progressivo che assieme ai dati anagrafici consente di ricondurla ad una certa persona, a meno che la stessa non eserciti il diritto a che la cartella sia formata in modo anonimo: in questo caso, vanno indicate solo le iniziali del nome e del cognome, l’anno di nascita e la provincia in cui il paziente risiede.

La cartella clinica deve sempre essere sottoscritta sia dal medico curante che dai colleghi specialisti che sono intervenuti sul paziente. Occorre poi la firma del primario o del dirigente di reparto: senza questa ultima firma la cartella clinica non può essere inviata all’archivio dell’ospedale e, dunque, il paziente o i suoi eredi non possono ottenerne copia.

La responsabilità circa la corretta tenuta della cartella clinica è sempre del primario del reparto in cui il malato è stato ricoverato [3].

Chi ha diritto a ritirare la cartella clinica

L’originale della cartella clinica è custodito nell’archivio dell’ospedale in cui è stata redatta, ed il responsabile della corretta custodia, una volta che il paziente è stato dimesso, è il direttore sanitario. Tuttavia, alcune persone possono chiedere all’ospedale il rilascio di una copia autentica della cartella clinica. Queste persone sono: il paziente cui la cartella è riferita (che può domandare il rilascio di una copia sia di persona che utilizzando un delegato), il tutore della persona interdetta o il genitore che esercita la potestà in caso di paziente minorenne, gli ufficiali e gli agenti di polizia giudiziaria, il medico di base, gli enti previdenziali, l’autorità giudiziaria. Qualora la cartella clinica sia riferita a persona deceduta, gli eredi possono chiederne copia.

La cartella clinica va conservata in archivio per un tempo illimitato, e non può mai essere distrutta. Gli accertamenti diagnostici alla quale la stessa rinvia, invece, devono essere custoditi almeno per venti anni.

Circa le modalità di richiesta della copia, esse sono differenti da ospedale ad ospedale: tuttavia, è sempre necessaria la compilazione di un modulo di richiesta e il pagamento dei diritti di bollo. Il rilascio della copia della cartella clinica non è mai a vista, essendo necessario attendere il tempo tecnico impiegato dall’ufficio sanitario per la predisposizione della copia fotostatica e per l’apposizione dei visti di autenticazione e di conformità all’originale.

In caso di mancato rilascio della copia della cartella clinica da parte dell’amministrazione sanitaria, trascorsi trenta giorni dalla richiesta il paziente può utilizzare i rimedi tipici previsti dalla legge in caso di rifiuto dell’accesso agli atti e, qualora il mancato rilascio non sia adeguatamente motivato dall’ospedale, può proporre querela per omissione di atti d’ufficio.

Diritto alla visione

In ogni caso, durante il ricovero il paziente ha pieno diritto di visionare la cartella clinica e le attestazioni in essa indicate. Lo stesso diritto ha anche il suo medico di famiglia, che ha anche il dovere di collaborare, se richiesto, con il personale ospedaliero. Il paziente ha anche diritto di far visionare la propria cartella al medico di famiglia e richiedergli una relazione illustrativa della stessa, da sottoporre all’attenzione di uno specialista esterno all’ospedale che ritenga di dover consultare.

note

[1] Cass. pen. sent. 37314/2014 del 11 settembre.

[2] Cass. sent. 6209/2016 del 31 marzo.

[3] Art. 7 D.P.R. n. 128/1969.

Autore immagine: Pixabay

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