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Responsabilità medica: il nesso causale nella giurisprudenza penale

22 dicembre 2015 | Autore:


> L’esperto Pubblicato il 22 dicembre 2015



Responsabilità penale del medico: i criteri formulati dalla giurisprudenza di legittimità per accertare il nesso causale fra condotta del sanitario ed evento subito dal paziente.

 

Il problema del rapporto di causalità tra la condotta lesiva e l’evento è governato da un principio-guida che può essere formulato all’incirca nei seguenti termini: l’autore del fatto illecito è responsabile delle conseguenze che «normalmente» derivano dal suo atto, a meno che sia intervenuto un nuovo fatto rispetto al quale egli non aveva il dovere o la possibilità di agire.

La definizione del concetto di colpa, segnato sempre più dall’individuazione di standards generali di comportamento, ha finito per ingenerare una confusione tra l’indagine sul nesso causale e quella sull’elemento soggettivo dell’illecito (la colpa, appunto), mentre in realtà le due categorie si collocano su piani distinti, poiché la colpa è pur sempre misura della cautela dell’agente nel porre in essere il comportamento, è valutazione di un comportamento, mentre il nesso causale è puramente e semplicemente la relazione esterna tra comportamento ed evento.

Invece, nella giurisprudenza penale dell’ultimo ventennio si è assistito a un minaccioso avvicinamento dei due concetti.

È stato talora affermato che al criterio della certezza degli effetti si può sostituire quello della probabilità di tali effetti (e dell’idoneità della condotta a produrli) quando è in gioco la vita umana, per cui sono sufficienti anche solo poche probabilità di successo dell’intervento chirurgico, sussistendo il nesso di causalità qualora un siffatto intervento non sia stato possibile a causa dell’incuria del sanitario che ha visitato il paziente.

In un’altra occasione si è specificato che il rapporto di causalità sussiste quando l’opera del sanitario, se correttamente e tempestivamente intervenuta, avrebbe avuto una probabilità di successo del 30%.

Un’altra volta si è affermato che è necessario che l’esistenza del nesso causale venga riscontrata con un sufficiente grado di certezza, tale da fondare su solide basi un’affermazione di responsabilità, non essendo sufficiente un giudizio di mera verosimiglianza.

In tempi meno remoti la giurisprudenza ha posto l’accento sulle «serie e rilevanti (o apprezzabili) possibilità di successo», sull’«alto grado di possibilità» ed espressioni simili.

Anche in tema di nesso causale si assiste, dunque, al tendenziale approdo verso le sponde mobili del giudizio probabilistico in ordine alla prognosi, alla terapia e all’intervento, e, quando il rapporto della malattia con l’agente patogeno si presenta in termini di assoluta o estrema probabilità, la prova del nesso causale si ritiene addirittura in re ipsa.

Successivamente, però, la Cassazione ha rivisto in senso restrittivo la tematica in questione, puntualizzando che è possibile ravvisare il nesso causale se l’azione doverosa omessa avrebbe impedito l’evento con un alto grado di probabilità logica ovvero con un’elevata credibilità razionale, cioè con una probabilità vicina alla certezza che può ritenersi raggiunta quando, sulla base di una legge universale o di una legge di statistica, sia possibile effettuare il giudizio controfattuale (supponendo realizzata l’azione doverosa omessa e chiedendosi se in tal caso l’evento sarebbe venuto meno) con una percentuale vicina a 100 .

Nello stesso senso si è affermato che il rapporto di causalità deve essere accertato avvalendosi di una legge di copertura, scientifica o statistica, che consenta di ritenere che la condotta omissiva, con una probabilità vicina alla certezza, sia stata causa di un determinato evento.

In termini ancora più rigorosi si è ritenuto che la rilevanza causale del fatto nella produzione dell’evento dannoso deve essere accertata in termini di assoluta certezza, ossia con una probabilità confinante con la certezza, e non è tale un’elevata probabilità del 90%.

Questo approccio comporta che il giudice può affermare che un’azione o un’omissione sono state causa di un evento se può ritenere, sulla base di una legge scientifica, che vi è un legame tra la condotta e l’evento vicina alla certezza e, dunque, una probabilità vicina a una percentuale di 100 o addirittura coincidente con essa.

Successivamente, è stata sottolineata la distinzione tra probabilità statistica e probabilità logica: un’alta probabilità statistica di verificazione di un evento può non avere alcun valore quando risulti che, in realtà, un certo evento è stato causato da una diversa condizione e, al contrario, una percentuale statistica medio-bassa può risultare positivamente suffragata, in concreto, dalla verifica dell’insussistenza di altre possibili cause esclusive dell’evento.

Le Sezioni Unite penali si sono pronunciate con la sentenza 11-9-2002, n. 30328, con la quale sono stati individuati i criteri da seguire per individuare il nesso causale tra la condotta omissiva e l’evento:

– il nesso causale può essere ravvisato quando, sulla base di una regola di esperienza o di una legge scientifica universale o statistica, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell’evento, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva;

– non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica l’esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, valutando se la condotta omissiva del medico sia stata condizione necessaria dell’evento lesivo con «alto o elevato grado di credibilità razionale» o «probabilità logica»;

– l’insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza della prova sulla ricostruzione del nesso causale, e quindi il ragionevole dubbio sulla reale efficacia causale della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, comportano l’assoluzione del medico.

Può dunque affermarsi che le Sezioni Unite hanno respinto qualsiasi interpretazione che faccia leva, ai fini dell’individuazione del nesso causale, su dati statistici o su criteri probabilistici, mostrando di propendere, tra i due contrapposti indirizzi interpretativi sopra ricordati, verso quello più recente.

L’articolato percorso motivazionale seguito dalle Sezioni Unite induce a ritenere che le Sezioni Unite, nel sottolineare la necessità dell’individuazione del nesso di causalità in termini di certezza, hanno inteso riferirsi alla «certezza processuale» che, in quanto tale, non può essere individuata se non con l’utilizzo degli strumenti di cui il giudice dispone per le sue valutazioni: «certezza» che deve essere raggiunta dal giudice valorizzando tutte le circostanze del caso concreto sottoposto al suo esame, secondo un procedimento logico che consenta di collegare un evento a una condotta omissiva «al di là di ogni ragionevole dubbio» (vale a dire, con «alto o elevato grado di credibilità razionale o logica»).

Ciò risulta confermato anche da una sentenza del 2007, secondo la quale non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica l’esistenza o meno del nesso causale, ma lo stesso deve essere accertato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica.

Sempre in tema di responsabilità professionale omissiva del medico, una volta accertato il nesso causale tra l’errore omissivo e l’evento morte, è da escludere che tale nesso sia interrotto dal comportamento colposo di un altro medico successivamente intervenuto, poiché questo non costituisce un fatto imprevedibile ed eccezionale.

Ad esempio, se il medico di pronto soccorso omette di effettuare alcuni esami diagnostici e non si accorge tempestivamente di un’emorragia in atto, in caso di morte del paziente la sua responsabilità non è esclusa dall’incapacità di arrestare l’emorragia del medico chirurgo successivamente intervenuto.

Per stabilire l’effettiva rilevanza causale della condotta del medico e, quindi, l’effetto salvifico delle cure omesse, occorre affidarsi su informazioni scientifiche attendibili nonché sulle circostanze significative del caso concreto. In tale prospettiva, occorre comprendere qual è solitamente l’andamento della patologia, quale è normalmente l’efficacia delle terapie e quali sono i fattori che influenzano il successo degli sforzi terapeutici: sulla base di tali elementi, l’esistenza del nesso causale può essere affermata quando l’ipotesi relativa all’effetto salvifico dei trattamenti terapeutici non compiuti risulti caratterizzata da un’elevata probabilità logica, ovvero sia corroborata dalle informazioni scientifiche e fattuali disponibili.

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