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Il parto cesareo d’urgenza (stat)

15 luglio 2017 | Autore:


> L’esperto Pubblicato il 15 luglio 2017



Il parto cesareo è un intervento chirurgico per mezzo del quale il ginecologo procede all’estrazione del feto.

Il parto cesareo, ossia l’intervento volto a estrarre il bambino dal grembo della madre attraverso il ricorso alla sala operatoria piuttosto che al parto naturale, può essere programmato (ad esempio, in una donna che sia già stata sottoposta a taglio cesareo) oppure urgente, qualora durante il travaglio si verifichi una situazione improvvisa che metta a rischio la salute o la vita della madre o del feto.

A questo proposito, la comparsa di una decelerazione variabile di moderata gravità, congiuntamente a un’attività contrattile ipercinetica, costituisce un tracciato di pre-allarme che non comporta l’immediato espletamento del parto ma l’obbligo di continuare il monitoraggio elettronico come supporto diagnostico teso a verificare se le riscontate alterazioni cardiotocografiche recedano dopo terapia medica o persistano diventando gravi e iterative. Infatti, nel 30-40% dei travagli il feto presenta decelerazioni variabili (non gravi e ripetitive, epifenomeno di un momentaneo disagio del feto in una condizione di stress, come quella rappresentata dalla compressione cordonale e, al tempo stesso, espressione di una capacità di compenso) e si verificano, specie nel periodo prodromico del travaglio, anomalie contrattili spesso transitorie. Tali condizioni possono attenuarsi e scomparire a seguito di apposita terapia miorilassante e con il semplice cambio di postura della paziente, senza che ne derivi alcun danno fetale.

Pertanto, la presenza di decelerazioni variabili e di un’attività contrattile anomala non dà immediata indicazione per un taglio cesareo, dovendosi, invece, seguire l’evoluzione del travaglio, proseguire il tracciato e procedere al taglio cesareo soltanto in presenza di gravi decelerazioni variabili ripetitive (tracciato di allarme prognosticamente grave) e di una persistente e anomala attività contrattile dell’utero. Al presentarsi di questi segni di allarme, l’assistenza prestata (taglio cesareo) deve avvenire entro limiti temporali accettabili, al di là dei quali ogni importante deviazione dalla media può essere critica per lo sviluppo o l’aggravamento del danno cerebrale, in ragione di una maggiore durata dell’evento ipossico.

Deve infatti ricordarsi che il tempo di reazione dell’équipe operatoria (tempo che intercorre tra il riscontro diagnostico e l’estrazione del feto) è, di solito, di circa 30 minuti per il taglio cesareo urgente, tranne alcune circostanze particolarmente drammatiche (che mettono in immediato e serio pericolo la salute della madre o del feto), quali il distacco della placenta, le gravi e improvvise metroraggie da placenta previa, la crisi eclamptica, il prolasso del funicolo o una sofferenza fetale acuta, nelle quali il taglio cesareo deve essere eseguito al più presto (taglio cesa reo d’emergenza o stat, dal latino statim, ossia immediatamente), il che è realizzabile soltanto se l’équipe operatoria è presente sul posto (ostetrici e anestesisti). Esso, infatti, deve iniziare entro 15 minuti dalla constatazione diagnostica, il massimo del tempo occorrente per rendere attiva la sala operatoria (allestimento dei ferri, vestizione e disinfezione dei chirurghi), che comprende anche il tempo di 5 minuti circa per la preparazione chirurgica (tricotomia, applicazione del catetere) della paziente e quello occorrente, meno di 10 minuti, per iniziare l’anestesia (accesso venoso, posizionamento della strumentazione di monitoraggio), dovendosi tuttavia sottolineare che il persistere delle condizioni di ischemia e ipossia fino all’estrazione del feto (che di solito avviene in un paio di minuti dall’inizio dell’intervento) può dar luogo a un danno cerebrale tanto più grave quanto maggiore è il tempo trascorso fino alla nascita.

Per tale motivo, in caso di cesareo stat, è consigliabile praticare un’anestesia generale, di rapida esecuzione, anziché un’anestesia spinale, generalmente riservata al taglio cesareo eseguito al di fuori del travaglio (il taglio cesareo elettivo, che si programma quando si conoscano anticipatamente le condizioni materne o fetali che renderebbero il parto impossibile o pericoloso per il feto) e al taglio cesareo in travaglio (taglio cesareo urgente, che si esegue quando l’insorgenza di contrazioni in paziente precesarizzata o iniziali segni di sofferenza fetale si verifichino durante il travaglio e ne sconsiglino la prosecuzione). Infatti, di solito occorrono non meno di 20 minuti per effettuare l’anestesia spinale, che prevede, oltre alla preparazione della paziente, l’infusione preliminare di 500-1000 ml di liquidi (Emagel o Enfusin), la preparazione chirurgica dell’anestesista (lavaggio delle mani, camice e guanti sterili) e della paziente stessa (disinfezione del campo con soluzioni iodiche, dopo averla posta in posizione assisa o laterale) e, successivamente, l’esecuzione di un ponfo anestetico cutaneo prima dell’introduzione dell’ago nello speco vertebrale, non sempre ottenibile al primo tentativo.

L’anestesia generale deve essere preferita in caso di taglio cesareo d’emergenza

Se, dunque, in caso di cesareo di emergenza (cesareo stat), si dovesse decidere di effettuare un’anestesia spinale, questa dovrebbe essere eseguita in tempi sovrapponibili a quelli di un’anestesia generale (meno di 10 minuti), il che richiederebbe un notevole grado di capacità ed esperienza: capacità di raggiungere lo spazio subaracnoideo (per non incorrere in ripetuti e infruttuosi tentativi) e abilità a penetrarvi subito.

Inoltre, sempre per rientrare nell’ambito dei ristretti limiti temporali (10 minuti), l’anestesista dovrebbe rinunciare a effettuare il preliminare riempimento volemico (infusione di liquidi) e dovrebbe, quindi, farsi carico di fronteggiare appropriatamente (compito non facile…) l’eventuale ipotensione materna (ipotensione del rapido blocco simpatico), temibile complicanza dell’anestesia spinale, di cui proprio il riempimento volemico costituisce un’importante misura di prevenzione. La mancata tempestività dell’estrazione del feto, ferma restando l’eventuale, concorrente responsabilità dei sanitari facenti parte dell’équipe operatoria, è oggettivamente attribuibile all’ente ospedaliero qualora manchi un reparto autonomamente attrezzato per interventi chirurgici interni d’emergenza, realizzabili nel più breve tempo possibile solo se l’équipe operatoria stessa (due ostetrici, un anestesista) è presente sul posto.

Per quanto riguarda l’anestesista, se decide di eseguire l’anestesia spinale — che come accennato comporta, rispetto a quella generale, un ritardo nell’estrazione del feto durante il quale le sue condizioni possono aggravarsi — pur essendo stato informato dell’estrema gravità delle condizioni fetali e della necessità di procedere al più presto all’intervento, tale scelta sarà difficilmente giustificabile e, pertanto, l’anestesista dovrà ritenersi responsabile poiché, in presenza della necessità di praticare un parto cesareo d’urgenza (statim), ha effettuato l’anestesia spinale in luogo dell’anestesia generale che, pur comportando maggiori rischi statistici di complicanze, deve essere praticata quando vi sia un grave e concreto rischio alla salute o alla vita della donna o del feto che richieda un parto cesareo statim [1].

note

[1] Trib. Marsala 20-2-2008, in Corr. merito, 2008, 686.

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