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Pronto soccorso, triage e dea

8 luglio 2017 | Autore:


> L’esperto Pubblicato il 8 luglio 2017



L’organizzazione dell’emergenza sanitaria: pronto soccorso, dipartimenti di emergenza-urgenza accettazione. Come funziona il triage.

A seguito dell’emanazione del D.P.R. 27 marzo 1992, l’emergenza sanitaria sul territorio si è trasformata da «servizio» che prevedeva il semplice invio dell’ambulanza sul luogo dell’evento e il successivo trasporto del paziente al pronto soccorso più vicino, a un vero e proprio «sistema di soccorso», che consiste nell’integrazione delle fasi di soccorso con l’invio del mezzo meglio attrezzato per il trattamento extraospedaliero «stay and play» («rimani e lavora»), così da incidere sull’intervallo di tempo in cui la vittima rimane senza adeguata terapia (terapy free interval) prima del trasporto all’ospedale più idoneo.

In applicazione alla normativa nazionale la fase dell’emergenza extraospedaliera del soccorso registra, dagli anni novanta ad oggi, una progressiva implementazione organizzativa fino a giungere all’attuale impianto strutturale del sistema, costituito da 103 centrali operative con il numero 118 attivo su tutto il territorio nazionale.

Il modello organizzativo del sistema dell’emergenza sanitaria risulta articolato come segue:

  • sistema di allarme sanitario, dotato di un numero telefonico di accesso breve e universale, il 118, in collegamento con le centrali operative alle quali fanno capo tutte le richieste telefoniche di urgenza ed emergenza. La centrale operativa garantisce il coordinamento di tutti gli interventi nell’ambito territoriale di riferimento ed attiva la risposta ospedaliera 24 ore su 24;
  • sistema territoriale di soccorso, costituito dai mezzi di soccorso distribuiti sul territorio: ambulanza di soccorso di base e di trasporto, ambulanza di soccorso avanzato, centro mobile di rianimazione, eliambulanze;
  • rete di servizi e presidi, rappresentata da:
  • punti di primo intervento, fissi o mobili, organizzati per esigenze stagionali in località turistiche e in occasioni di manifestazioni di massa, sportive, religiose, culturali nei quali è possibile effettuare il primo intervento medico in caso di problemi minori, stabilizzare il paziente in fase critica e attivare il trasporto protetto presso l’ospedale più idoneo; il Servizio sanitario nazionale deve garantire, nelle località a forte afflusso turistico individuate sulla base di apposite determinazioni regionali, l’assistenza sanitaria di base rivolta agli assistiti non residenti nella regione stessa, dietro pagamento della tariffa fissata dalla normativa regionale (art. 6 DPCM 12-1-2017);
  • pronto soccorso ospedalieri, che assicurano gli accertamenti diagnostici e gli eventuali interventi necessari per la soluzione del problema clinico presentato, oppure, nei casi più complessi, garantiscono gli interventi necessari alla stabilizzazione del paziente e l’eventuale trasporto ad un ospedale in grado di fornire prestazioni specializzate, sotto il coordinamento della centrale operativa. In particolare, i servizi di pronto soccorso e di accettazione svolgono attività di accettazione per i casi elettivi e programmati e per i casi che si presentano spontaneamente e non rivestono carattere di emergenza-urgenza, attività di accettazione di soggetti in condizioni di urgenza differibile, in condizioni di urgenza indifferibile e in condizioni di emergenza;
  • dipartimenti di emergenza-urgenza accettazione (DEA), un’aggregazione funzionale di unità operative che adottano un codice comune di comportamento assistenziale, assicurando una risposta rapida e completa. I DEA afferiscono a due livelli di complessità, in base alle unità operative che li compongono: DEA di I livello e DEA di II livello. I DEA di I livello garantiscono, oltre alle prestazioni fornite dagli ospedali sede di pronto soccorso, anche le funzioni di osservazione e breve degenza e di rianimazione, e assicurano interventi diagnostico-terapeutici di medicina generale, chirurgia generale, ortopedia e traumatologia e cardiologia con UTIC (Unità di terapia intensiva cardiologia). Sono inoltre assicurate le prestazioni di laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologiche, di diagnostica per immagini e trasfusionali. I DEA di II livello, invece, assicurano, oltre alle prestazioni fomite dai DEA I livello, le funzioni di più alta qualificazione legate all’emergenza, tra cui la cardiochirurgia, la neurochirurgia, la terapia intensiva neonatale, la chirurgia vascolare, la chirurgia toracica, secondo le indicazioni stabilite dalla programmazione regionale. Altre componenti di particolare qualificazione, quali le unità per grandi ustionati, le unità spinali — se rientranti nella programmazione regionale — sono collocati nei DEA di II livello, garantendone in tal modo un’equilibrata distribuzione sul territorio nazionale e una stretta interrelazione con le centrali operative delle regioni.

L’art. 7 DPCM 12-1-2017, nel disciplinare l’emergenza sanitaria territoriale, prevede che il SSN garantisce, in situazioni di emergenza in ambito territoriale extraospedaliero, interventi sanitari tempestivi finalizzati alla stabilizzazione del paziente, assicurando il trasporto in condizioni di sicurezza al presidio ospedaliero più appropriato. Il coordinamento e la gestione dell’attività di emergenza territoriale sono effettuati dal 118. In particolare, sono garantiti:

  • gli interventi sanitari, mediante mezzi di soccorso di base e avanzato, terrestri e aerei, con personale sanitario adeguatamente formato;
  • i trasporti sanitari secondari, assistiti e non assistiti;
  • le attività assistenziali e organizzative in occasione di maxiemergenze, eventi a rischio nucleare, biologico, chimico e radiologico;
  • le attività assistenziali in occasione di eventi e manifestazioni programmatic

Il metodo del triage

Il termine triage deriva dal verbo francese trier e significa scegliere, classificare e indica il metodo di valutazione immediata usato nel pronto soccorso per suddividere i pazienti in classi di gravità in base alle lesioni riportate e alle priorità di trattamento.

L’applicazione del triage nel pronto soccorso è motivata dal grande numero di utenti che vi accedono, molti dei quali non urgenti. Tale metodo consente di razionalizzare i tempi di attesa in funzione delle necessità dei pazienti, utilizzando quale criterio di scelta le condizioni cliniche degli stessi e non il criterio dell’ordine di arrivo. Il triage è svolto da personale infermieristico esperto e specificatamente formato, che, valutando i segni e i sintomi del paziente, identifica le condizioni potenzialmente pericolose per la vita e attribuisce un codice di gravità al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica L’infermiere, presente nella zona di accoglimento del pronto soccorso, opera sotto la supervisione del medico in servizio, secondo protocolli predefiniti e approvati dal responsabile del pronto soccorso o del dipartimento di emergenza-urgenza (D.E.A.).

L’attività del triage si articola in:

  • accoglienza (raccolta di dati, di eventuale documentazione medica, di informazioni da parte di familiari e/o soccorritori, rilevamento parametri vitali e registrazione);
  • assegnazione codice di gravità. Tali codici, in analogia con i criteri definiti dal decreto del Ministero della Sanità del 15 maggio 1992, sono articolati in quattro categorie e identificati con colore: codice rosso (molto critico, pericolo di vita, priorità massima, accesso immediato alle cure), codice giallo (mediamente critico, presenza di rischio evolutivo, possibile pericolo di vita), codice verde (poco critico, assenza di rischi evolutivi, prestazioni differibili), codice bianco (non critico, pazienti non urgenti), gestione dell’attesa (i pazienti in attesa della visita medica possono variare le proprie condizioni cliniche, è quindi parte integrante dell’intero processo di triage la rivalutazione periodica della congruità dei codici colore assegnati).

Il triage nelle grandi emergenze

La direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 13-12-2007 detta i criteri di massima per l’organizzazione dei soccorsi sanitari nelle catastrofi ossia in situazioni di maxiemergenza.

Il triage, come accennato, è una procedura sanitaria di tipo dinamico che consente di gestire le limitate risorse disponibili al fine di ridurre al massimo la mortalità e la morbilità delle persone coinvolte nell’evento, orientando il trattamento sanitario e il trasferimento dei pazienti in base alla priorità scaturita dalla loro valutazione sanitaria.

Essendo un atto sanitario, il triage deve essere documentato attraverso una scheda che deve sempre seguire il paziente nelle varie fasi di trattamento, in modo da permettere la ricostruzione degli interventi effettuati. Ciò è necessario, a maggior ragione, nel caso in cui la gestione del paziente sia stata affidata a più sanitari e in diversi luoghi, essendo noto che il processo di valutazione dei soggetti coinvolti in una maxiemergenza si sviluppa lungo una sequenza di fasi dal salvataggio fino al trattamento definitivo in ospedale.

Il triage viene eseguito, in prima battuta, sul luogo dell’evento, poi nei PMA (posti medici avanzati) e, infine, in ospedale. Man mano che si procede dall’area del disastro verso le strutture sanitarie le figure professionali diventano sempre più qualificate e le risorse materiali impiegate maggiormente sofisticate dal punto di vista tecnologico; di conseguenza, l’aspettativa di una maggiore qualità di assistenza, diagnosi e trattamento aumenta progressivamente.

Secondo quanto definito nella Gazzetta Ufficiale del 12 maggio 2001, il PMA deve essere considerato un «dispositivo funzionale di selezione e trattamento sanitario delle vittime, localizzato ai margini esterni dell’area di sicurezza o in una zona centrale rispetto al fronte dell’evento dove radunare le vittime, concentrare le risorse di primo trattamento, effettuare il triage, trattare i feriti con manovre salvavita essenziali e organizzare l’evacuazione sanitaria dei feriti nei centri ospedalieri più idonei».

La tipologia del PMA può variare in funzione dell’evento e presentare quindi caratteristiche diverse sia funzionali che organizzative.

Il PMA di I livello è caratterizzato da:

  • un utilizzo in caso di «catastrofe ad effetto limitato»;
  • limitata capacità di trattamento (approssimativamente 30 codici rossi/gialli);
  • rapido impiego (al massimo entro un’ora dall’evento);
  • autonomia temporale limitata (al massimo 12 ore). Il PMA di II livello, invece, è caratterizzato per:
  • l’utilizzo in caso di emergenze di tipo C1 (art. 2, L. 225/1992);
  • capacità di trattamento in autonomia logistica e operativa di circa 150 codici rosso/gialli;
  • impiego rapido (al massimo entro 6 ore dall’evento);
  • autonomia temporale di circa 72 ore.

Analisi del processo di triage

L’analisi del processo di triage consente di individuare necessità concrete a cui rispondere con soluzioni idonee a soddisfare le esigenze operative dei soccorritori. In situazioni ambientali spesso critiche, caratterizzate da scarsi mezzi ed elevatissima componente di stress, ogni strumento di lavoro deve essere progettato in funzione della sua reale possibilità di impiego per non aggiungere agli operatori ulteriori elementi di criticità.

Inoltre, occorre considerare che in caso di maxiemergenza, nella prima fase dei soccorsi è presente, quale risorsa aggiuntiva, anche personale non sanitario: le procedure e i materiali da utilizzare nelle fasi di triage devono tener conto di ciò per non imporre protocolli e modulistiche di difficile comprensione da parte di soccorritori con minori competenze professionali sanitarie.

La scheda sanitaria di maxiemergenza dovrà essere versatile e permettere di segnalare le condizioni del paziente anche in eventi eccezionali. In tal caso i dati da inserire potranno riguardare l’eventuale sostanza tossica riscontrata, il trattamento con antidoti e la decontaminazione effettuata.

Nella fase di dimensionamento dell’evento, cioè all’arrivo della prima squadra sanitaria, dopo la ricezione dell’allarme alla centrale operativa 118, il triage verrà eseguito con dispositivi che consentano l’immediata visualizzazione del codice colore ed una iniziale identificazione della gravità del paziente; nelle fasi successive, dal recupero all’arrivo al PMA e fino all’ingresso in ospedale, algoritmo del triage dovrà permettere di fornire informazioni sempre più complesse e dettagliate anche relativamente alle cure erogate.

In caso di maxiemergenza infatti le operazioni di soccorso fino al PMA si realizzano attraverso tre fasi fondamentali:

  • nella prima fase, la squadra di soccorso esegue il triage delle vittime con l’attribuzione di codici-colore di gravità utilizzando algoritmi semplici e veloci;
  • nella seconda fase si realizzano le prime operazioni di stabilizzazione dei parametri vitali, di solito in un punto di raccolta prossimo al focolaio incidentale, in attesa che il PMA venga installato;
  • nella terza fase, giunti nel PMA, si eseguirà una rivalutazione del triage per verificare la congruità del codice-colore preventivamente assegnato, le informazioni cliniche iniziali verranno integrate in maniera sistematica e verranno effettuate e registrate le procedure diagnostico-terapeutiche erogate.

Nelle condizioni di attivazione del PMA, il personale medico presente deve svolgere funzione di coordinamento e trattamento sul posto, evitando l’invio e il trasporto diretto delle vittime in ospedale.

Sulla base delle precedenti considerazioni, lo strumento operativo più efficace è la scheda triage, eventualmente integrata da dispositivi di diversa tipologia (quali: braccialetto, cartellino colore ecc.), di rapida applicazione da parte di personale anche non sanitario e particolarmente pratici soprattutto se utilizzati sul «cantiere» ed in condizioni metereologiche avverse.

Le caratteristiche della scheda e dei dispositivi (tags) dovranno rispondere a criteri di facile visibilità, facilità di applicazione, tracciabilità del percorso della vittima, possibilmente attraverso codici prenumerati, conoscenza e condivisione, almeno a livello regionale, da parte degli operatori dell’emergenza, sia sanitari che laici; resistenza ad eventi atmosferici e potenziali agenti lesivi; disponibilità in quantitativi adeguati su tutti i mezzi di soccorso.

Pronto soccorso: il servizio di pronta disponibilità

La pronta disponibilità, prevista dalla disciplina collettiva (art. 20 c.c.n.l. Sanità – Area dirigenza medica e veterinaria – 1994-1997, recepito dal Provv.P.C.M. 12- 9-1996) si configura come una prestazione strumentale e accessoria caratterizzata dall’immediata reperibilità del dirigente medico e dall’obbligo per lo stesso di raggiungere il presidio sanitario nel tempo stabilito con le procedure previste dalla stessa contrattazione collettiva per affrontare le situazioni di emergenza in relazione alla dotazione organica e agli aspetti organizzativi delle strutture.

Esso va limitato ai soli periodi notturni e festivi e dà, di per sé, «diritto a un’indennità per ogni dodici  ore». Inoltre, «in caso di chiamata l’attività prestata viene computata come lavoro straordinario o compensata come recupero orario».

Pertanto, non equivalendo a un’effettiva prestazione lavorativa, il servizio di pronta disponibilità svolto nel giorno destinato al riposo settimanale limita soltanto, senza escluderlo del tutto, il godimento del riposo stesso e comporta il diritto a un particolare trattamento economico aggiuntivo

La contrattazione collettiva (art. 20 cit., co. 6) prevede anche il diritto (ulteriore) a un giorno di riposo compensativo in relazione al servizio di pronta disponibilità prestato in giorno festivo, a prescindere dall’effettiva prestazione di lavoro, specificando, però, che la spettanza del suddetto diritto non può comportare «riduzione del debito orario settimanale».

Il medesimo precetto si rinviene sia nella legislazione precedente (art. 82, co. 6, D.P.R. 270/1987), sia nella contrattazione collettiva successiva (art. 17, co. 7, c.c.n.l. 3-11-2005 – Area dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico e amministrativo del SSN 2002-2005).

A tale ultimo riguardo va ricordato, in particolare, l’art. 9, co. 1, c.c.n.l. integrativo del c.c.n.l. del personale sanità stipulato il 7-4-1999, dove si precisa che «l’attività prestata in giorno festivo infrasettimanale dà titolo, a richiesta del dipendente da effettuarsi entro trenta giorni, a un equivalente riposo compensativo o alla corresponsione del compenso per lavoro straordinario con la maggiorazione prevista per il lavoro straordinario festivo».

Da tali dati si desume chiaramente che il diritto di cui si discute non può trovare la sua fonte nell’art. 36 Cost., in quanto tale norma costituzionale, per quel che qui interessa, garantisce esclusivamente il diritto (inderogabile) al riposo settimanale in relazione a un’attività lavorativa effettivamente prestata e non può essere riferita ad altre obbligazioni derivanti dal rapporto di lavoro. Infatti, la pronta disponibilità, pur essendo un’obbligazione che trova causa nel rapporto di lavoro, non può essere equiparata alla prestazione effettiva di attività di lavoro, poiché la mera disponibilità all’eventuale prestazione incide diversamente sulle energie psicofisiche del lavoratore rispetto al lavoro effettivo e riceve diversa tutela dall’ordinamento.

Ciò spiega perché, per la suddetta normativa (legislativa e contrattuale), il dirigente sanitario in servizio di pronta disponibilità in un giorno festivo, che non abbia effettuato alcuna prestazione lavorativa, ha diritto a un giorno di riposo compensativo ma non alla riduzione dell’orario di lavoro settimanale, con la conseguenza che è tenuto a recuperare le sei ore lavorative del giorno di riposo ridistribuendole nell’arco della settimana [1].

note

[1] Cass. 25-2-2011, n. 4688.


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