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Colpa medica: quando il dottore è responsabile

25 febbraio 2018 | Autore:


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Responsabilità medica tra decreto Balduzzi e legge Gelli-Bianco. La Corte di Cassazione a Sezioni Unite: il medico è responsabile anche per colpa lieve quando ha sbagliato nella scelta delle linee guida.

Il settore sella responsabilità medica è, in assoluto, uno dei più dibattuti nel mondo giuridico. Il perché è presto detto: da un lato c’è l’esercizio di una professione delicatissima, nelle cui mani è riposta la salute dei pazienti; dall’altra, l’esigenza di tutelare quelle persone che, purtroppo, dall’esercizio della professione sanitaria hanno ricevuto un danno.

Ma non solo. Il vero problema è stato (ed è) quello di trovare un punto di equilibrio tra la tutela di un’attività che spesso richiede scelte radicali, lasciate all’intuizione del medico, e la responsabilità che sullo stesso incombe.

La responsabilità medica, infatti, non è solo civile, ma anche penale; con il rischio, quindi, che per il dottore colpevole scatti il carcere. Il punto è proprio questo: se il legislatore fosse eccessivamente severo con i medici, questi abbandonerebbero ogni tentativo, seppur rischioso, di curare o addirittura di salvare la vita del paziente, intimoriti dalla possibile pena in cui potrebbero incappare.

Per la paura di sbagliare e di incorrere in responsabilità, pertanto, i medici sarebbero indotti ad evitare trattamenti complessi e ad appiattirsi ad esercitare quella che viene definita una mera medicina difensiva, cioè terapie standard che, seppur non propriamente adeguate al caso concreto, eviterebbe qualsiasi responsabilità per il dottore.

Dall’altro lato, però, v’è il pericolo che gli illeciti dei medici restino impuniti, con conseguenze assolutamente inaccettabili.

Con questo contributo cercheremo di capire meglio cosa si intende per responsabilità medica, quali sono stati gli sviluppi legislativi e giurisprudenziali e di arrivare quindi a comprendere quando il dottore è responsabile per colpa medica.

Responsabilità medica: cosa significa?

Cominciamo subito a fare un po’ di chiarezza terminologica: cosa si intende per responsabilità medica? La responsabilità medica è una particolare forma di responsabilità professionale (cioè, legata ad una professione) riguardante coloro che esercitano l’attività sanitaria.

Pertanto, possono incorrere in responsabilità medica solamente coloro che svolgono determinate mansioni: sicuramente, ad esempio, non potrà rispondere di questa responsabilità colui che, in ospedale, è addetto al servizio mensa, alla sistemazione delle stanze, ecc.

Colpa medica: cos’è la responsabilità professionale?

In quanto responsabilità professionale, all’attività medica si applica un principio che riguarda tutte le attività intellettuali (quindi anche agli avvocati, agli ingegneri, ai notai, ecc.): quello secondo cui se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il professionista risponde solo in caso di dolo o colpa grave [1].

In poche parole, significa che un professionista intellettuale (e, quindi, anche un medico), se commette uno sbaglio “scusabile”, cioè un errore che sarebbe stato difficile non compiere, non risponderà del danno causato dalla sua condotta; di conseguenza, non sarà tenuto a pagare il risarcimento.

Esempio: un medico, durante un’operazione d’urgenza, si trova davanti ad alcune complicanze che non erano in alcun modo prevedibili e, a causa delle quali, il paziente decede. In questo caso, poiché al dottore non è attribuibile una colpa grave, cioè una grave negligenza o imprudenza, non gli si potrà neppure chiedere di pagare il risarcimento.

Questo aspetto, però, è solo l’inizio della nostra disamina.

Colpa medica: cosa dice il decreto Balduzzi?

Nel tentativo di delimitare in maniera efficace i confini della responsabilità medica, la legge italiana (cosiddetto decreto Balduzzi) ha provato ad introdurre nel nostro ordinamento dei parametri per valutare la responsabilità del professionista sanitario e, quindi, anche del medico, in ambito penale.

È stato così previsto che «L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve …» [2].

Questa disposizione, nella sua apparente semplicità, ha destato un dibattito che, per certi versi, ancora non si è sopito. A prima vista, sembrerebbe che il legislatore abbia depenalizzato la condotta dell’esercente la professione sanitaria in costanza di un comportamento professionale rispettoso di linee guida e di buone pratiche, ma integrante un comportamento caratterizzato, dal punto di vista psicologico, da colpa lieve.

Cosa significa tutto ciò? Spieghiamolo con parole più semplici.

Secondo la norma sopra riportata (tra l’altro, come vedremo, recentemente modificata) colui che esercita una professione sanitaria, se causa un danno ad un paziente, non è responsabile penalmente se egli, al momento della prestazione:

  1. si è attenuto alle linee guida;
  2. si è attenuto alle buone pratiche;
  3. ha commesso il fatto con colpa lieve.

Analizziamo ciascuno di questi punti.

Colpa medica: cosa sono le linee guida?

Abbiamo detto che la persona esercente una professione sanitaria, per andare esente da responsabilità penale, deve aver causato il danno avendo seguito linee guida, buone pratiche e trovandosi in uno stato psicologico di colpa lieve (che, come anticipato, significa che l’errore commesso è scusabile).

Innanzitutto, la disciplina si applica non solo ai medici, ma a tutti gli esercenti una professione sanitaria. Chi sono costoro? Si tratta degli infermieri, delle ostetriche, dei farmacisti: in buona sostanza, di tutti coloro che svolgono un’attività qualificata all’interno del mondo sanitario.

Passiamo ora ad esaminare le cosiddette linee guida (guide lines in inglese). Che significa che, se un medico commette un errore seguendo le linee guida, non risponde penalmente del fatto?

Le linee guida possono essere definite come quelle raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate al fine di aiutare medici e pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni.

In soldoni, le linee guida sono raccomandazioni provenienti dalla comunità scientifica cui il medico deve attenersi. Si tratta di protocolli che, in presenza di determinati casi, il medico è chiamato ad applicare.

Ad esempio, le linee guida possono indicare al medico di effettuare determinate attività diagnostiche in presenza di specifici sintomi del paziente; oppure semplicemente di dimetterlo dopo una degenza conclusasi con esito positivo.

Colpa medica: cosa sono le buone pratiche?

Per buone pratiche s’intendono quelle regole procedurali volte a evitare che l’evento lesivo si verifichi a causa di negligenza o imprudenza. Si tratta di una clausola generale che, molto spesso, finisce con identificarsi con le linee guida. A differenza di queste ultime, però, le buone pratiche sono più “elastiche”, traducendosi di fatto in comportamenti che possano evitare danni derivanti dalla negligenza del professionista.

Le buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, quindi, sono identificabili in interventi, strategie e approcci finalizzati a prevenire o moderare le conseguenze inattese delle prestazioni sanitarie o a migliorare il livello di sicurezza delle stesse.

Sia nel caso delle linee guida che in quello delle buone pratiche, però, non c’è univocità di vedute, in quanto entrambe provengono da diverse fonti non sempre in armonia tra loro.

Responsabilità medica: cos’è la colpa lieve?

Arriviamo, infine, all’elemento più interessante della responsabilità medica: quello della colpa e, nello specifico, della colpa lieve. Per capire di cosa si tratta dobbiamo fare un passo indietro e spiegare cosa sono il dolo e la colpa.

Dolo e colpa sono i cosiddetti elementi psicologici del reato: il primo fa riferimento all’intenzionalità del reo a commettere il fatto delittuoso, mentre la seconda evidenza proprio il contrario, cioè la mancata volontà nel commettere il fatto.

Secondo il codice penale, il delitto è doloso quando l’evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell’azione od omissione da cui la legge fa dipendere l’esistenza del delitto, è dall’agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione; è colposo, invece, quando l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline [3].

Quindi, un reato sarà doloso quando l’autore aveva proprio l’intenzione precisa di commetterlo; è colposo, invece, quando il colpevole non voleva infrangere la legge, ma l’ha fatto perché ha adottato un comportamento incauto o, comunque, rimproverabile. Si pensi, ad esempio, al proprietario di casa che cerchi di riparare il tetto e che, per la poca esperienza, faccia cadere una tegola, ferendo così un passante.

Orbene, spiegato ciò, bisogna capire cosa intende il legislatore quando parla di colpa lieve. A ben guardare, infatti, il codice penale non conosce questo particolare elemento psicologico, limitandosi a distinguere soltanto tra dolo e colpa (in realtà, parla anche di preterintenzione, ma in ipotesi davvero eccezionali).

Il codice civile, invece, come detto qualche paragrafo fa, parla di colpa lieve quando intende limitare la responsabilità civile dei professionisti intellettuali.

Ebbene, la legge del 2012 sembra aver trasportato il concetto di colpa lieve, proprio del diritto civile, nel campo penale, dicendo che l’esercente una professione sanitaria, se ha commesso il fatto attenendosi alle linee guida e alle buone pratiche e, dal punto di vista psicologico, ha agito con colpa lieve, non risponde (penalmente) dell’accaduto.

Cos’è la colpa lieve? La colpa lieve è quell’evento che è sì attribuibile all’agente, ma che è frutto di una condotta non rimproverabile, poiché il colpevole si è trovato davanti ad un evento difficile da fronteggiare. In altre parole, si tratta di un errore scusabile, a differenza della colpa grave, che è invece un errore macroscopico, imperdonabile.

Quindi:

  • per colpa grave si intende quella riferibile ad un errore macroscopico, inescusabile: si pensi al medico che operi il paziente di appendicite anziché di ernia;
  • la colpa lieve, al contrario, si concreta nell’errore scusabile, cioè in quello in cui obiettivamente è difficile poter muover un addebito al’esercente la professione sanitaria. La colpa lieve, pertanto, riguarderà i casi più complessi, quelli in cui l’esito del trattamento non è assolutamente certo.

Colpa medica: cosa dice la legge Gelli-Bianco?

Le cose sono parzialmente cambiate con una recente legge (cosiddetta legge Gelli-Bianco) [4], la quale ha inciso nuovamente sulla responsabilità penale del medico. La riforma, infatti, ha previsto l’inserimento di un nuovo articolo nel codice penale [5], in base al quale il medico che provoca la morte o la lesione personale del paziente a causa della propria imperizia non risponde dei reati di omicidio colposo e lesioni personali colpose quando ha agito nel rispetto delle  buone pratiche assistenziali, delle raccomandazioni e delle linee guida pubblicate dalla comunità scientifica.

La nuova legge, quindi, riprende quanto detto dalla precedente inserendo un’autonoma ipotesi di reato. Lo scopo è quello di identificare in maniera (più) precisa la responsabilità del medico.

Colpa medica: cosa dice la Corte di Cassazione?

Abbiamo detto che le riforme susseguitesi negli anni hanno cercato di arginare il fenomeno della medicina difensiva, in un’ottica di maggior tutela sia del paziente che del dottore.

Il tentativo è riuscito solo in parte, in quanto l’introduzione delle linee guida e delle buone pratiche resta comunque un criterio discutibile, non ancorabile ad operazioni certe. Il che, in effetti, è spiegabile dalla molteplicità di situazioni che possono presentarsi al medico di turno, il quale deve pur conservare quel margine di discrezionalità proprio dell’attività professionale e della vicenda concreta.

Al fine di fornire un’interpretazione univoca di quel mix di criteri rappresentati dalle linee guida, dalle buone pratiche e dalla colpa lieve, proprio di recente si è espressa la Corte di Cassazione a Sezioni Unite [6]. Si tratta di un intervento giurisprudenziale importante, volto a marcare ancor meglio i confini della responsabilità sanitaria e, in particolare, della colpa medica.

Nello specifico, la Suprema Corte è intervenuta in tema di responsabilità medica colposa per morte o lesione del paziente stabilendo che il rispetto delle linee guida o delle buone pratiche non esonera automaticamente da responsabilità l’esercente la professione sanitaria quando:

  • la scelta delle linee guida o delle buone pratiche è stata errata, in quanto non adeguata al caso concreto; in questo caso l’esercente la professione sanitaria risponde anche per colpa lieve;
  • non vi sono linee guida e buone pratiche finalizzate a regolare il caso concreto; anche in questa ipotesi l’esercente la professione sanitaria risponde per colpa lieve;
  • la scelta delle linee guida o delle buone pratiche è stata corretta, ma la loro esecuzione, cioè l’applicazione alla fattispecie concreta, è stata sbagliata; in questo caso il medico risponde solo per colpa grave, cioè per errore grossolano o macroscopico.

Da ricordare, da ultimo, come il medico risponda della morte o delle lesioni del paziente anche nel caso di imprudenza o negligenza, a prescindere dal “grado” della colpa (lieve o grave è indifferente).

Colpa medica: quale responsabilità nella scelta delle linee guida?

La Suprema Corte ha quindi tentato di definire in modo chiaro la portata della responsabilità medica in caso di morte o lesioni del paziente, evitando di fornire ai professionisti facili scappatoie, rappresentate, in questo caso, dalle linee guida e dalle buone pratiche, le quali non possono mai costituire un alibi per il medico che versi in una delle ipotesi sopra individuate.

In effetti, quanto stabilito dalla Corte di Cassazione non è un’assoluta novità: anche prima della riforma apportata dal decreto Balduzzi la giurisprudenza era concorde nel condannare l’applicazione rigida e acritica delle linee guida, figlia di una medicina pigra [7].

Il medico, insomma, deve sempre compiere uno sforzo logico-critico di selezione di linee guida davvero affidabili, cioè di concretizzazione e adattamento delle raccomandazioni in esse contenute, integrandole con ulteriori accortezze, modificandone a tratti i contenuti, al limite decidendo di non seguirle [8].

In sostanza, anche l’osservanza delle linee guida, se inopportuna, rigida e acritica, può integrare gli estremi di un comportamento colposo, penalmente redarguibile.

Colpa medica: quale responsabilità civile?

Resta, infine, la responsabilità civile. Con la riforma segnata dalla legge Gelli-Bianco sono mutati i profili della responsabilità civile del medico, che non ha più natura contrattuale, ma extra-contrattuale, con conseguenze di non poco conto, visto che ora:

  • dovrà essere il paziente a dimostrare l’errore del medico, la sua colpa e il nesso tra la condotta illecita e il danno patito;
  • il termine di prescrizione è dimezzato, da dieci a cinque anni.

Per la struttura sanitaria ove il paziente si ricovera (ospedale, clinica, ecc.), invece, la responsabilità  rimane di tipo contrattuale. Sarà detta struttura, quindi, a dover dimostrare di non avere avuto responsabilità nei casi di malasanità. Con l’ulteriore conseguenza che il paziente è più incentivato a promuovere una causa contro l’azienda ospedaliera, anziché nei confronti del singolo medico, anche in considerazione delle maggiori disponibilità economiche della prima rispetto al secondo e del maggior tempo a disposizione (la relativa azione si prescrive in dieci anni).

note

[1] Art. 2236 cod. civ.

[2] Legge n. 189/2012.

[3] Art. 43 cod. pen.

[4] Legge n. 24/2017 del 08.03.2017.

[5] Art. 590-sexies cod. pen.

[6] Cass., sent. n. 8770/2018 del 22.02.2018.

[7] Cass., sent. n. 4391/2011 del 22.11.2011.

[8] Cass., sent. n. 10454/2010 del 18.02.2010.

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