Diritto e Fisco | Editoriale

Cartella clinica: i diritti del paziente

12 giugno 2018 | Autore:


> Diritto e Fisco Pubblicato il 12 giugno 2018



Quando si può visionare la documentazione su un ricovero, cosa deve contenere e chi la può richiedere. La Carta della qualità del Tribunale del malato.

La cartella clinica è una sorta di diario giornaliero che contiene tutte le informazioni sulle condizioni di salute di un paziente durante un periodo di ricovero: diagnosi, esami con i relativi esiti, decorso della degenza, terapie farmacologiche somministrate, descrizione di eventuali interventi chirurgici, ecc. Informazioni, pertanto, che possono essere preziose per il malato in caso di un successivo ricovero ma anche nel caso ci sia qualcosa che non è andata per il verso giusto e che sia necessario documentare il trattamento subìto. Quali sono, allora, i diritti del paziente che riguardano la cartella clinica? Il primo, fondamentale, è quello di averla su propria richiesta. A pagamento, questo sì. Ma non gli può essere negata: se così fosse, il malato potrebbe presentare denuncia.

La cartella clinica è un atto pubblico in quanto ha una pubblica funzione, quindi la sua compilazione è soggetta a certe regole. Approfondiamo questi aspetti sulla cartella clinica, i diritti del paziente e i doveri delle strutture sanitarie.

Cartella clinica: che cos’è

La cartella clinica, dunque, raccoglie tutto ciò che riguarda le condizioni di salute del paziente durante un ricovero. In questo diario vengono registrati da parte del personale sanitario diagnosi, terapie, analisi, esami strumentali eseguiti, decorso della degenza, eventuali episodi anomali, ecc. Nel dettaglio, la cartella clinica deve contenere [1]:

  • le generalità del paziente;
  • la diagnosi al momento del ricovero;
  • l’anamnesi personale e familiare;
  • l’esame obiettivo del paziente;
  • gli esami di laboratorio e specialistici eseguiti;
  • la diagnosi al momento delle dimissioni;
  • la terapia eseguita durante il ricovero e quella da eseguire a casa;
  • gli esiti ed i postumi.

Il personale sanitario è obbligato a:

  • compilare quotidianamente la cartella (sotto la responsabilità del primario del reparto);
  • identificare i responsabili della cartella con firme leggibili e timbri;
  • trascrivere le informazioni raccolte dal malato necessarie ad una completa anamnesi;
  • mettere a disposizione la documentazione raccolta nella cartella per un eventuale trasferimento immediato del paziente ad un’altra struttura sanitaria;
  • dare la possibilità al medico di famiglia e ad altri medici di prendere visione della cartella clinica per un eventuale consulto sulle cure da effettuare.

Qualsiasi tipo di errore di compilazione della cartella clinica viene ritenuto un fatto grave: l’alterazione, la mancanza di informazioni o qualsiasi altro difetto costituiscono il reato di falso ideologico perseguibile dalla magistratura [2].

Cartella clinica: quando ho il diritto di vederla?

Il paziente ha il diritto di visionare la propria cartella clinica in qualsiasi momento durante la degenza [3]. Anche il medico di famiglia può consultare la documentazione ed il primario del reparto è tenuto ad essere disponibile in tal senso sapendo che si tratta di ampliare il quadro clinico e non di interferire nel rapporto tra lui ed il malato.

Si ha diritto anche a chiedere la cartella clinica al momento delle dimissioni. La consegna deve avvenire entro 30 giorni dalla richiesta a costi contenuti, anche se il prezzo viene stabilito da ogni singola Asl. Questo importo non è considerato una spesa medica, quindi non è detraibile. Il costo può aumentare se viene richiesta una copia su disco di materiale iconografico (esiti di Tac, risonanze, ecografie, ecc.).

La cartella clinica di un minore, di una persona interdetta o inabilitata può essere richiesta dalla persona che ne detiene la tutela giuridica (un genitore, un tutore, un curatore, ecc.).

Se il paziente è deceduto durante il ricovero, hanno diritto a chiedere la sua cartella clinica gli eredi legittimi presentando un atto di notorietà ed una valida motivazione come, ad esempio, la necessità di conoscere il decorso della degenza del proprio congiunto.

Cartella clinica: come e quanto viene conservata?

La cartella clinica va conservata in un luogo in cui non possano essere alterate o danneggiate le informazioni in essa raccolte ed al quale non possano accedere gli estranei. Se la cartella viene persa, la responsabilità al momento delle dimissioni sarà della direzione sanitaria della struttura.

Trattandosi di un atto ufficiale, la cartella clinica deve essere conservata per un tempo illimitato [4]. Tuttavia, secondo le disposizioni ministeriali, le radiografie non vengono considerate atti ufficiali e, pertanto, da un punto di vista medico, medico-legale, amministrativo e scientifico, la loro conservazione si ritiene sufficiente per un periodo di 20 anni.

L’obbligo di conservazione e di consegna al paziente della cartella clinica interessa anche le case di cura private

Cartella clinica: che succede se non mi viene rilasciata?

Il paziente che, dopo le dimissioni dall’ospedale o dalla casa di cura, si vede negare il rilascio della cartella clinica, trova degli ostacoli immotivati o deve aspettare più tempo del dovuto per averla può sporgere denuncia all’autorità giudiziaria per omissione di atti d’ufficio [5].

Cartella clinica: la Carta della qualità

Il Tribunale per i Diritti del Malato ha stilato una Carta della qualità della cartella clinica ispirandosi ai princìpi sanciti nella Carta europea dei diritti del malato. Una sorta di vademecum di come deve essere redatta una cartella clinica affinché risponda a questi requisiti:

  • accuratezza, leggibilità e chiarezza: i cittadini hanno diritto ad evitare dubbi o incertezze sulla cronologia degli eventi e la lettura dei contenuti;
  • completezza e pertinenza: i cittadini hanno diritto a riscontrare le informazioni che documentino e permettano di ricostruire l’evolversi della loro malattia e le cure effettuate;
  • veridicità e tracciabilità: i cittadini hanno diritto ad avere una cartella clinica fedele a quanto veramente accaduto durante il ricovero, che riporti gli atti compiuti, le decisioni prese, i fatti riscontrati dai sanitari;
  • tutela della riservatezza: i cittadini hanno diritto a ricevere informazioni sul trattamento dei propri dati e alla protezione contro diffusioni improprie;
  • accessibilità e disponibilità: i cittadini hanno diritto ad avere la cartella clinica e la documentazione prodotta durante il ricovero in tempi congrui ed in ogni momento in cui hanno bisogno;
  • consenso informato: i cittadini hanno diritto a decidere liberamente se sottoporsi o meno ad una procedura invasiva. La cartella clinica deve riportare il processo di acquisizione del consenso;
  • continuità assistenziale e dimissioni: i cittadini hanno diritto a trovare nella cartella clinica elementi utili sociosanitari per continuare le cure dopo il ricovero.

note

[1] DM del 05.08.1977.

[2] Art. 476 cod. pen.

[3] Legge n. 241/1990.

[4] Min. Salute circ. n. 61 del 19.12.1986.

[5] Art. 328 cod. pen.

[6] Cass. sent. n. 6209/2016 del 31.03.2016.

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