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Infezioni ospedaliere e responsabilità sanitaria

3 Dicembre 2018


Infezioni ospedaliere e responsabilità sanitaria

> Diritto e Fisco Pubblicato il 3 Dicembre 2018



In Italia si muore più a causa di infezioni contratte in ospedale che per incidenti stradali. Quali le possibili cause di questa proliferazione batterica e come difendersi?

“Mens sana in corpore sano” recita una nota sentenza tratta da un verso di Giovenale. Ma prima o poi può arrivare il momento di ricorrere, volenti o nolenti, ad un “camice bianco” e se devi necessariamente entrare in ospedale non sempre è la panacea di tutti i mali, anzi! E’ ormai un dato di comune acquisizione che il livello di infezioni ospedaliere abbia tagliato il “record” dei 700.000 casi su 9 milioni circa di ricoveri, l’1% dei quali con esito letale. Il che equivale al triste primato tutto italiano di 7000 decessi all’anno. Un allarme lanciato anche dai maggiori esperti internazionali in materia di malattie infettive e disturbi immunologici. Non è quindi purtroppo infrequente il caso che l’organismo reagisca bene ad un intervento chirurgico, all’anestesia, alla primissima ripresa post-operatoria, ma poi quando ogni pericolo sembra ormai essere stato scongiurato, e si è già con il foglio di dimissioni in mano, latente si insinuino nell’organismo batteri che, in assenza di tempestiva diagnosi, possono condurre il paziente al passaggio a miglior vita anzitempo. E qui i batteri non fanno certo distinzione tra grandi e piccini anche se, come vedremo in prosieguo, ci sono delle categorie di persone sicuramente più a rischio. Se pertanto ti dovessi ritrovare in questa penosa via crucis che da paziente ti precipita, tuo malgrado, nella veste d’“investigatore” a caccia di indizi, prove, documenti che ti consentano di risalire alle cause delle infezioni contratte in corsia da te o da un tuo caro, meglio saperne di più in materia di infezioni ospedaliere e responsabilità sanitaria. E qui preparati ad assistere a potenziali inversioni di ruolo: chi prima ti appariva come il tuo Salvatore, potrebbe poi rivelarsi una sorta di “rivale” che pur di difendere il proprio operato, giocherà un po’ tutte le carte pur di uscire indenne dalla vicenda. E’ meglio che quindi ti prepari, sin da ora, a prendere consapevolezza che tra strutture sanitarie, medici, primari, infermieri specialisti,e in ultima battuta, anche compagnie assicurative, il paziente e i suoi familiari sono l’anello debole dell’intera catena.

Quali sono le infezioni ospedaliere più frequenti?

Tra le infezioni che le persone ricoverate nei nosocomi contraggono più frequentemente vanno annoverate quelle urinarie, seguite da infezioni chirurgiche e post-operatorie, polmoniti e sepsi, di cui una buona percentuale potenzialmente prevenibile e quindi diagnosticabile e curabile. Per quanto riguarda le Sepsi forse non tutti sanno che trattandosi di infezioni sistemiche, ciò vuol anche dire che la loro diffusione deriva dall’utilizzo di antibiotici oppure di incannulazione vascolare, come ad esempio quella dei cateteri. Il problema di queste infezioni è che quando si verificano possono causare gravi e letali patologie.

Quali le principali cause delle infezioni nosocomiali?

Sicuramente una delle cause più rilevanti di proliferazione batterica nei pazienti ricoverati all’interno di strutture ospedaliere: la decontaminazione non corretta degli spazi ospedalieri.

A seguire: l’uso inappropriato di antibiotici con conseguente aumento dell’antibiotico resistenza. Ciò vuol dire che non sempre l’uso di antibiotici mette al riparo dalle infezioni, tutt’altro!

Se quindi al paziente viene somministrato un farmaco antibiotico non specifico per la sua situazione, la cosa può, col tempo, rivelarsi un boomerang rendendo l’organismo resistente agli antibiotici, vale a dire ad essi insensibile. In altre parole, i batteri si fortificano sempre più riducendo la possibilità di trattamenti efficaci, con progressivo rischio di vita per il paziente.

Cos’è l’infection control e a cosa serve?

L’espressione infection control, mutuata dall’inglese, equivale alla nostra “buona pratica assistenziale”. Ma come si traducono nella realtà dei fatti questi buone pratiche assistenziali? Sembrerà strano, ma tre le prime accortezze ci sta il mero lavaggio delle mani, fatto ovviamente in un determinato modo e con prodotti specifici.

In parallelo: il rispetto dell’asepsi specie nelle procedure più invasive, la disinfezione e la sterilizzazione dei presidi sanitari che, a quanto sembra, in Italia sono purtroppo non sempre rispettate. Tutte accortezze, queste, che devono annoverarsi tra le azioni di carattere preventivo, che richiedono però, ahinoi, progetti educazionali specifici, nonché strumenti di verifica efficaci che ad oggi sembrano deficitare in Italia.

Quali sono i soggetti più a rischio di contrarre infezioni?

E’ vero che i batteri non guardano in faccia a nessuno, ma resta il fatto che ci sono delle categorie di persone più esposte come i bambini, gli anziani, e gli immunodepressi.

Va da sé poi che anche i pazienti ospedalieri, in genere, siano soggetti particolarmente a rischio, perché già debilitati ed esposti ad ambienti con continua circolazione di persone, più o meno in salute.

Ci sono dei fattori principali di rischio?

La risposta è sì. Molto sinteticamente ricordiamo: la malnutrizione, traumi e ustioni, trapianti di organo, alterazioni dello stato di coscienza, età, oltre a patologie gravi come il diabete, l’anemia, l’insufficienza renale, l’immunodeficienza e forme oncologiche.

Ci sono fonti possibili di rischio?

Anche in questo caso la risposta è sì. Oltre ai fattori di rischio, da non sottovalutare nemmeno le fonti possibili di rischio. E qui vanno ricordate: le strutture sanitarie in generale, i sistemi di areazione (spesso non debitamente controllati e sottoposti a pulizie periodiche), i flussi d’acqua, i potenziali contatti con animali, i tessuti di laboratorio, l’igiene dello stesso personale ospedaliero oltre che dell’ambiente medesimo, le stesse procedure chirurgiche e prassi invasive.

Chi va chiamato in causa: il medico o l’ospedale?

Date le premesse di cui sopra, una volta che l’infezione sia insorta, con danni più o meno importanti per il paziente, è ovviamente responsabilità del personale sanitario procedere con una accurata diagnosi e conseguentemente adoperarsi per mettere in campo tutte le terapie mirate a debellarla.

Pertanto non una terapia antibiotica generalista, ma solo interventi specifici contro il batterio “killer” con continui monitoraggi per attenzionare l’evolversi o meno del processo infettivo. Se quindi, fatte le dovute ricerche, acquisite le prove del caso (e qui gioca un ruolo fondamentale l’acquisizione della cartella clinica, e l’effettuazione di perizie medico-legali) non sia possibile imputare nulla all’equipe medica, i riflettori si sposteranno immancabilmente sulla struttura ospedaliera presso cui è stato effettuato il ricovero.

La responsabilità dell’ospedale verso il paziente infettato

L’insorgenza di infezioni ospedaliere rimanda quindi alla responsabilità della struttura che ha preso in carico e “curato” il paziente. Quindi una volta esclusa l’ipotesi di malpractice (o malasanità, tanto per restare in Italia), ascrivibile a colpa medica, non vi è dubbio che in virtù dei principi che regolano l’onere della prova, in materia contrattuale, incombe sulla struttura ospedaliera provare di aver adottato tutte le misure utili e necessarie per una corretta sanificazione ambientale, al fine di evitare la contaminazione.

Il legame che incorre tra paziente ricoverato e struttura sanitaria è quindi di tipo contrattuale, seppur di forma atipica.

Rapporto di assistenza sanitaria o rapporto di spedalità: cos’è?

Quando una persona viene accettata in una struttura sanitaria per ricevere delle cure si instaura tra il paziente e la struttura sanitaria un contratto atipico che viene denominato di spedalità o di assistenza sanitaria. Nel contratto di assistenza sanitaria sono previste una serie eterogenea di prestazioni tra le quali: cure mediche, messa a disposizione del personale medico, infermieristico, fornitura di materiale medico, cibo, pulizia camere e letti ecc.

L’assistenza sanitaria deve garantire solo cure mediche?

Specie alla luce delle ultime pronunce della Cassazione [1] la risposta è no. Con la presa in carico del paziente, la struttura ospedaliera ha il sacrosanto dovere contrattuale, oltre che morale, di garantire al degente una complessa eterogeneità di prestazioni d’opera.

Il legame quindi che si instaura tra il paziente e l’ospedale è tale che l’impegno che si assume la struttura non si esaurisce nella effettuazione delle cure mediche e di quelle chirurgiche (generali e specialistiche), ma si estende ad una serie di altre prestazioni, quali la messa a disposizione di personale medico ausiliario e di personale paramedico, di medicinali, e di tutte le attrezzature tecniche necessarie, nonché di quelle “lato sensu” alberghiere, con conseguente dovere di vigilanza e controllo.

Onere della prova e contagio: cosa c’è da sapere?

Il contagio si è verificato con conseguenze più o meno drammatiche per il paziente. Le prove sono state raccolte e non c’è alcun dubbio! Il danno a carico del paziente si è verificato in conseguenza dell’infezione insorta. In altri termini, sussiste il nesso causale tra l’infezione insorta/sviluppata in ambiente ospedaliero e il danno biologico, oltre che morale per il paziente.

Chi deve provare cosa? E come fare ora a convincere il giudice? A questo punto sarà “l’Azienda Ospedaliera a dover fornire la prova positiva di aver fatto tutto quanto la scienza del settore ha finora escogitato per evitare o quanto meno ridurre al massimo il rischio di contaminazione e di diffusione del contagio” [2]. In caso contrario, ricadrà su di essa la responsabilità per il danno prodotto al paziente, anche in considerazione del principio di vicinanza della prova.

Principio di vicinanza della prova. Cos’è e a beneficio di chi opera?

Il c.d. principio di vicinanza della prova prevede che l’onere della prova debba essere ripartito tenendo conto, in concreto, della possibilità per l’uno o per l’altro dei “contendenti” di provare circostanze che ricadono nelle rispettive sfere d’azione, per cui è ragionevole gravare dell’onere probatorio la parte a cui è più vicino il fatto da provare. In questo caso quindi l’onere della prova più pesante è in capo alla struttura ospedaliera e non in capo al paziente.

Quali sono i tempi per la richiesta del risarcimento danni?

Il lasso di tempo che si ha a disposizione è piuttosto lungo, vale a dire fino a dieci anni, ma è bene ricordare che, nei casi in cui l’infezione si manifesti dopo la dimissione dalla struttura ospedaliera, può essere difficile ripercorrere a ritroso tutta la concatenazione di eventi che hanno prodotto il danno.

Quindi tempi lunghi sì, ma difficoltà a ricostruire l’eziologia dei fatti vista anche la prevedibile concomitanza di fattori estranei all’ambiente ospedaliero.

Ospedali e infezioni: come uscirne?

Le infezioni ospedaliere, oltre a costituire quindi una contraddizione in termini, rappresentano un problema reale della sanità pubblica, che comporta un peso economico per i cittadini, oltre a rappresentare anche un fallimento del sistema assistenziale.

Meglio quindi non adottare la politica dello struzzo e prendere atto del problema nevralgico al fine di predisporre una efficace politica d’intervento da parte degli organi a ciò preposti. Altrimenti il triste primato sarà destinato ad una crescita esponenziale.

Di MARIA TERESA BISCARINI

note

[1] Cass. n.25844 del 31.10.2017.

[2] Trib. Roma Sez. XIII del 27.09.2018.


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