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Cartella clinica: istruzioni per il rilascio

23 Dicembre 2018


Cartella clinica: istruzioni per il rilascio

> Diritto e Fisco Pubblicato il 23 Dicembre 2018



Istruzioni pratiche per districarsi nel dedalo delle strutture sanitarie al momento della richiesta di rilascio della cartella clinica.

Quanta acqua è passata sotto ai ponti dai tempi in cui, a fondo del letto di degenza, venivano appesi i fogli su cui il personale sanitario annotava il decorso ospedaliero del paziente! Per ragioni, anche di privacy, questa prassi non è più in essere ed è forse memoria solo di chi ha le tempie brizzolate. Quindi, il monitoraggio di quello che viene riportato nella cartella clinica non è più possibile al comune cittadino in tempo reale, ma solo in seconda battuta. In altre parole, laddove avessi necessità di verificare cosa è stato riportato nella cartella clinica tua o di un tuo familiare, sappi che in corso di degenza, potrai, previa apposita richiesta, chiedere di prenderne visione, senza che ti venga addebitato alcun costo. Tutt’altro discorso va invece fatto quando le dimissioni sono ormai avvenute: in questo caso infatti potrai chiedere acquisizione di copia della cartella clinica, tramite l’inoltro di apposita richiesta all’ufficio di competenza. Ma è bene sapere, sin da ora, che esiste un iter da seguire che, in linea di massima, è lo stesso per tutte le strutture ospedaliere dello “Stivale”. Le minime divergenze potranno magari essere appurate tramite un confronto incrociato sui siti delle singole strutture ospedaliere coinvolte. Quanto poi ai tempi di rilascio delle cartelle cliniche, è bene sapere, sin da ora, che non sono strettissimi, ma comunque pur sempre regolamentati; ciò significa che i nosocomi non sono liberi di fare ciò che vogliono. Quindi se anche tu sei alle prese con una cartella clinica da richiedere e non hai tempo da perdere, meglio che disponga, sin da ora, delle dovute informazioni. Se infatti sai già come muoverti, potrai evitarti file inutili agli sportelli sbagliati o tempi morti di attesa. Continua quindi a seguirci nella lettura per approfondire con riguardo alla cartella clinica: istruzioni per il rilascio.

Cosa si intende per cartella clinica?

La cartella clinica è quel fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi riguardanti la persona ricoverata, con annotazioni giornaliere sul decorso della malattia, su diagnosi e cure approntate dal personale medico ed infermieristico e sui risultati ottenuti.

Per cui, tra diario clinico e cartella infermieristica, il complesso di informazioni che ci si deve attendere di reperire in cartella spazia da quelle anagrafiche, a quelle sanitarie, da quelle socio-ambientali a quelle di carattere più marcatamente giuridico.

Il fine principale è quindi quello di consentire di rilevare elementi di carattere diagnostico e terapeutico che riguardano il paziente per poi, eventualmente, predisporre interventi sanitari, indagini di carattere scientifico, statistico e medico-legale.

In altre parole, la cartella clinica è un documento fondamentale sotto diversi profili.

Esiste un codice di deontologia medica in tema di cartella clinica?

La risposta è sì. “La cartella clinica – sta scritto in un apposito articolo di legge [1] – delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate. La cartella deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente – o di chi ne esercita la legale rappresentanza – oltre che le proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale”.

Quale forza di legge ha la cartella clinica?

L’importanza della cartella clinica è duplice, poiché essa assume un valore sia medico legale che assistenziale. Vale a dire che, in caso di contenzioso, la cartella rappresenta un fondamentale elemento di prova. Non a caso, l’orientamento più diffuso della giurisprudenza è quello che attribuisce alla cartella clinica il valore di “atto pubblico di fede privilegiata” contestabile fino a querela di falso [2]. Ne discende che sia gli infermieri, sia i medici, nel redigere le cartelle ospedaliere, agiscono come pubblici ufficiali, benché siano incaricati di un pubblico servizio.

Al contempo, la cartella medesima rappresenta una registrazione delle prestazioni effettuate sul singolo degente, ha cioè un valore anche assistenziale.

Come si fa per richiedere copia della cartella clinica?

La procedura da seguire è piuttosto semplice. In primis, va verificato se esiste una specifica modulistica preordinata da compilare e questo sarà facile individuarlo andando direttamente sul sito dell’ospedale di tuo interesse, altrimenti rivolgendoti ad un ufficio a ciò preposto, quale l’ufficio cartelle cliniche o archivio generale.

Una volta arrivati a questo punto, basterà presentare il modulo di richiesta cartella clinica, corredato di idonea documentazione legale attestante la titolarità dell’avente diritto, con fotocopia controfirmata del documento di identità (fronte retro) dell’avente diritto medesimo.

Contestualmente alla richiesta, dovrà anche versarsi la somma dovuta per le copie. E’ infatti bene sapere che essendo questo un servizio a pagamento, la richiesta non potrà essere evasa in mancanza di un’allegazione di ricevuta di avvenuto pagamento, nel caso di richiesta postale, o di un pagamento brevi manu nel caso di richiesta diretta allo sportello.

Quanto agli importi da pagare, dipende da una serie di variabili come la mole di fogli e documenti di cui si compone la cartella clinica e la tipologia di cartella a cui si è interessati.

Oltre che in formato cartaceo, la cartella clinica può infatti essere anche richiesta in copia digitale (CD), e in forma autenticata.

In mancanza di modulistica, cosa deve contenere la richiesta di cartella clinica?

Oltre al destinatario che solitamente deve individuarsi nella direzione sanitaria, la richiesta dovrà contenere le generalità e la qualifica del soggetto richiedente che, si ricorda, potrebbe essere l’intestatario medesimo della cartella clinica, l’erede dell’intestatario, l’esercente la patria potestà dell’intestatario (nel caso in cui quest’ultimo sia minore di età), nonché il tutore/curatore/amministratore di sostegno dell’intestatario.

Parimenti importante sarà l’indicazione dell’unità operativa e delle date di ricovero, nonché il supporto materiale della cartella clinica che si vuole ottenere (andrà cioè specificato se si ha interesse per il rilascio di una cartella cartacea o digitale); come anche la modalità con cui si vuole ricevere la copia vale a dire il ritiro diretto allo sportello ospedaliero o tramite servizio postale con annessa specificazione dell’indirizzo presso cui si decida ricevere il plico.

Da allegare: attestazioni di pagamento delle somme per il rilascio copia, fotocopia (controfirmata) di un documento di riconoscimento dell’intestario (se vivente) nonché le certificazioni di legge attestanti la titolarità del richiedente (se diverso dall’intestatario).

Chi può richiedere copia della cartella clinica?

Il modulo di richiesta copia cartella clinica, debitamente compilato, può essere prodotto allo sportello personalmente dall’intestatario della cartella clinica, (o da un suo erede o esercente la patria potestà o tutore/curatore/amministratore di sostegno) previa esibizione di un proprio documento d’identità o tramite un proprio delegato maggiore di età.

All’atto del ritiro, il delegato dovrà essere provvisto del proprio documento di identità, di delega firmata e di un documento di identità del delegante (in originale o copia controfirmata dal titolare).

Il paziente minore di età può richiedere copia della cartella clinica?

Qui è opportuno fare una distinzione tra varie ipotesi. Nel caso di minori o incapaci assoluti/relativi, in loro vece agiranno rispettivamente gli esercenti la patria potestà o i tutori/curatori/amministratori di sostegno (nei casi di interdizione/curatela legale).

Anche il minore emancipato, vale a dire un minorenne, almeno sedicenne, non più soggetto alla potestà genitoriale [3] pur agendo personalmente sarà comunque soggetto alla produzione di idonea certificazione.

Quindi se il rilascio della cartella è ovviamente un sacrosanto diritto di tutti coloro che ne hanno titolo, quello che muta è chi può materialmente porre in essere la richiesta ed essere autorizzato al ritiro.

Se il paziente è deceduto, chi può fare domanda per il rilascio di copia?

Gli eredi più prossimi del paziente deceduto, muniti di adeguata documentazione legale/autocertificazioni o uno stato di famiglia attestanti la propria qualità e la relazione di parentela col paziente deceduto, oltre al certificato di morte. Nel caso in cui siano più gli eredi e vi sia tra loro dissenso, è competente in merito l’autorità giudiziaria.

Quali sono i tempi per il rilascio di copia della cartella clinica? 

La legge è chiara al riguardo [4]. Il rilascio dovrà avvenire nei trenta giorni di tempo successivi alla richiesta, previo rimborso del costo di riproduzione, fatte salve le disposizioni vigenti in materia di bollo. La richiesta di copia è quindi una modalità con cui si esercita il diritto di accesso ai documenti amministrativi.

Cartella clinica smarrita: chi ne risponde?

L’obbligo di conservazione nel lungo periodo della cartella clinica ricade sulla struttura sanitaria e non in capo ai singoli medici. È il principio più volte espresso dagli “ermellini” in merito alla responsabilità sanitaria per smarrimento della cartella clinica [5].

Per l’intera durata del ricovero si considera responsabile della tenuta della cartella clinica il medico (in particolare il responsabile dell’unità operativa in cui è ricoverato il paziente).

Nel momento in cui il suddetto medico consegna la cartella clinica all’archivio centrale decade dal suo obbligo di conservazione della cartella che passa in capo alla struttura sanitaria di appartenenza e quindi alla direzione sanitaria che deve conservarla in luoghi appropriati, non soggetti ad alterazioni climatiche e non accessibili da estranei.

Fino a quando si può chiedere copia dei documenti all’ospedale?

Una risposta esaustiva al riguarda implica un distinguo iniziale tra documentazione di ricovero e documentazione radiodiagnostica. Infatti, mentre le cartelle cliniche di ricoveri ordinari, day hospital, day surgery devono essere conservate per un tempo illimitato, la documentazione iconografica radiologica ed ogni materiale diagnostico (come ecografie, preparati istologici o citologici), tracciati, fotografie e filmati devono essere conservati per un periodo di almeno 10 anni. [6]

Cartella clinica e privacy: quali implicazioni?

Il rispetto della privacy, con riguardo alla cartella clinica, è in diretta connessione all’obbligo di una corretta conservazione della documentazione in essa contenuta. Non a caso, la cartella clinica va opportunamente conservata e archiviata. Ciò significa che i luoghi deputati alla sua conservazione non devono essere soggetti ad alterazioni climatiche, ma nemmeno accessibili a terzi.

La cartella è per l’appunto, un atto che deve rimanere riservato, per cui ogni sua eventuale divulgazione deve reputarsi illegittima con conseguenze di ordine penale.

note

[1] Art.26 cod. deont. med. Dicembre 2006.

[2] Artt.2699 e ss cod. civ.

[3] Art. 394 cod. civ.

[4] Art. 25. L.  n. 241 del 7.08.1990 Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi.

[5] Si confronti tra le più recenti: Corte di Cassazione civile, sezione III, sent. n. 18567 del 13.07.2018.

[6] D.M. San del 14.02.997.


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