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Noduli alla tiroide: quando si operano?

20 Dicembre 2018 | Autore:


> Salute e benessere Pubblicato il 20 Dicembre 2018



L’affinarsi delle metodiche di indagine diagnostica può portare a individuare precocemente dei tumori e a sottoporsi in tempi brevi al conseguente intervento chirurgico. Tuttavia, in alcune forme di neoplasia, si possono ottenere risultati sovrapponibili, in termini di prognosi, con una sorveglianza attiva e una chirurgia ritardata.

Negli ultimi anni si è assistito ad un aumento progressivo del riscontro di noduli tiroidei, la maggior parte dei quali è di piccole dimensioni e nel 90-95% dei casi di natura benigna. Il tumore alla tiroide è una neoplasia che, seppur rara, rappresenta il tumore endocrino più frequente. L’aumento del numero di noduli tiroidei di piccole dimensioni diagnosticati, fa sospettare che vi sia una epidemia di microcarcinomi della tiroide, in realtà sembra che possa essere conseguente agli esami di screening e all’accuratezza delle indagini strumentali. Pertanto, dal momento che alla diagnosi di tumore della tiroide segue sempre l’intervento chirurgico che può essere più o meno demolitore. Noduli alla tiroide: quando si operano? Vediamo a quali accertamenti sottoporsi. 

La tiroide 

La tiroide è una ghiandola che si trova nella parte anteriore del collo, sotto la laringe. Ha una forma paragonabile a una farfalla o ad una H maiuscola con due lobi tenuti insieme da un istmo. Presenta una grande variabilità di dimensioni, nell’adulto la lunghezza è 40-60 mm, il diametro anteroposteriore 13-18 mm.

È una ghiandola endocrina infatti immette gli ormoni direttamente nel circolo sanguigno. La funzione tiroidea è correlata al metabolismo dello iodio che viene trasformato, da parte delle cellule tiroidee, in tiroxina e triiodiotironina.

Gli effetti degli ormoni tiroidei sul nostro organismo sono molteplici:

  • agiscono sullo sviluppo neuronale e fetale, la carenza di ormoni tiroidei porta a cretinismo;
  • intervengono nel meccanismo di termoregolazione: un aumento determina intolleranza al caldo, una diminuzione intolleranza al freddo;
  • hanno effetti sul sistema cardiovascolare con aumento della forza di contrazione e della frequenza cardiaca;
  • hanno effetti sul metabolismo dei carboidrati (l’iperproduzione induce intolleranza glucidica) e dei lipidi (l’ipoproduzione induce aumento del colesterolo);
  • intervengono sul sistema endocrino:
  • determinano effetti sull’apparato respiratorio: gli ormoni tiroidei sono necessari per assicurare una corretta ventilazione in presenza di carenza di ossigeno o aumento di anidride carbonica;
  • agiscono sul sistema emopoietico: inducono un aumento della produzione di globuli rossi in presenza di carenza di ossigeno;
  • a livello del sistema osteoarticolare intervengono sul metabolismo dell’osso favorendo il turnover osseo (deposito e riassorbimento osseo);
  • agiscono sull’apparato muscolare aumentando la velocità di contrazione muscolare.

La tiroide: noduli tiroidei

Il riscontro di noduli tiroidei costituisce un’evenienza molto frequente sia quando i noduli si evidenziano alla palpazione clinica sia quando rappresentino un riscontro ecografico. Tuttavia, la sola presenza del nodulo tiroideo non equivale a una diagnosi di tumore. I tumori della tiroide sono neoplasie frequenti (costituiscono il 3-4% di tutti i tumori), colpiscono prevalentemente individui di sesso femminile con un rapporto di quattro a uno col sesso maschile, la fascia d’età interessata va dai quaranta ai sessant’anni.

È un tumore a evoluzione lenta e scarsamente invasivo per cui talvolta rappresenta un riscontro autoptico pur in assenza di sintomatologia clinica in vita.

I fattori di rischio di sviluppare il tumore alla tiroide sono rappresentati da:

  • carenza di iodio che determina gozzo nodulare con possibile evoluzione neoplastica;
  • esposizione a radiazioni ionizzanti (radioterapia per tumori al collo, esplosione centrale nucleari di Cernobyl). Nei bambini e negli adolescenti possono risultano pericolose anche le esposizioni a radiazioni nel corso di indagini quali TAC e radiografie del collo;
  • tiroidite autoimmune: la tiroidite di Hashimoto è la forma più comune di ipotiroidismo e potrebbe indurre una trasformazione neoplastica sia col meccanismo autoimmune sia attraverso l’iperproduzione di TSH;
  • familiarità: una forma di tumore tiroideo (la forma midollare) può manifestarsi tra gli appartenenti allo stesso nucleo familiare che presentano un’alterazione genetica (oncogene RET) che è alla base della patologia. La mutazione genetica si trasmette di generazione in generazione.

Il nodulo tiroideo, sia benigno che maligno, può essere assolutamente asintomatico oppure il paziente può lamentare sensazione di corpo estraneo, alterazione del timbro di voce, dolore. In presenza di neoplasia avanzata, la diffusione del tumore alle strutture circostanti determina un quadro clinico riferibile alle strutture interessate con disturbi dell’alimentazione (interessamento dell’esofago), disturbi respiratori (invasione della trachea) e disturbi fonatori (interessamento della laringe).

Noduli tiroidei: diagnosi

Il riscontro di un nodulo tiroideo indirizza verso gli accertamenti necessari per individuare la natura benigna o maligna del nodulo, tuttavia solo il 5-10% dei noduli tiroidei è un tumore maligno. Le indagini che vengono prescritte sono:

  • esami ematochimici:
    • dosaggio di FT3, FT4, TSH;
    • dosaggio della calcitonina, marcatore sensibile del tumore midollare della tiroide;
    • autoanticorpi antitireoglobulina e antitireoperossidasi;
  • esami strumentali: ecografia tiroidea, esame non invasivo di semplice esecuzione, rappresenta l’esame specifico per analizzare la tiroide permettendo di evidenziare i noduli (anche quando sono di piccolissime dimensioni), i tessuti circostanti e i rapporti con la tiroide, i linfonodi. Il referto ecografico deve fornire una serie di valutazioni in merito a:
    • caratteristiche della ghiandola: dimensioni, sede, morfologia, struttura parenchimale;
    • presenza di noduli con descrizione della struttura (cistica, solida, mista), dei margini (regolari, irregolari), della presenza di micro o macrocalcificazioni, della vascolarizzazione, dell’eventuale infiltrazione dei tessuti vicini;
  • esame citologico da agoaspirato: trova indicazione in casi selezionati, rappresenta il test migliore per definire la natura del nodulo tiroideo. La metodica consiste nel prelevare, inserendo un ago sottile sotto controllo ecografico, un campione di cellule da un nodulo tiroideo sospetto. La classificazione utilizzata suddivide i responsi in categorie: non diagnostico, cistico, benigno, lesione indeterminata a basso rischio, lesione indeterminata ad alto rischio, sospetto di malignità, maligno;
  • scintigrafia tiroidea: valuta la capacità della tiroide di captare iodio radioattivo. Quest’esame permette di differenziare i noduli freddi (scarsamente captanti) dai noduli caldi (altamente captanti);
  • TC o RMN: costituiscono degli esami che permettono di definire i rapporti della tiroide con le altre strutture del collo e del mediastino. L’iter diagnostico in presenza di riscontro di nodulo tiroideo prevede la prescrizione del dosaggio del TSH (un livello basso o indosabile indica un nodulo iperfunzionante) e un’ecografia tiroidea. Il referto dell’ecografia costituisce il presupposto per proseguire gli accertamenti, infatti l’esame citologico con agoaspirato trova indicazione in presenza di un referto ecografico che certifichi:
    • nodulo tiroideo di diametro > 1 cm, ipoecogeno solido o con componente cistica, margini irregolari, microcalcificazioni;
    • nodulo tiroideo di diametro > 1,5 cm, solido o parzialmente cistico, iso o iperecogeno;
    • nodulo tiroideo di diametro > 2 cm, spongiforme o parzialmente cistico.

In caso di referto non diagnostico dell’esame citologico, si può ripetere l’agoaspirato entro 1-2 mesi.  Un riscontro di malignità dell’esame citologico orienta verso la consulenza chirurgica.

I tumori tiroidei possono essere:

  • forma differenziata (papillare e follicolare): rappresenta la forma più frequente, costituisce l’85/90 % dei casi;
  • forma scarsamente differenziata; 5-7%;
  • forma midollare: 5-7%;
  • forma anaplastica: 2-3%.

La stadiazione del tumore della tiroide si effettua attraverso il sistema TNM:

  • T: dimensione del tumore;
  • N: presenza e numero di linfonodi interessati;
  • M: presenza o assenza di metastasi.

L’evoluzione del tumore può essere:

  • il tumore differenziato presenta una prognosi migliore, la progressione di malattia è più frequente nel sesso maschile e in individui di età superiore a cinquantacinque anni;
  • il carcinoma midollare presenta una gravità indipendente dall’età del paziente;
  • il carcinoma anaplastico è un tumore aggressivo che viene classificato con il grado massimo di gravità.

Noduli tiroidei: trattamento chirurgico

La diagnosi di tumore tiroideo impone l’exeresi chirurgica. La terapia chirurgica ha lo scopo di eliminare il tessuto neoplastico pertanto troverebbe indicazione l’asportazione della tiroide e dei linfonodi interessati, l’estensione della chirurgia viene valutata in base a:

  • diagnosi istologica;
  • dimensioni del tumore;
  • presenza di metastasi;
  • età del paziente e fattori di rischio ad esso collegati.

Allo stato attuale in presenza di:

  • paziente con un singolo nodulo di diametro <1 cm senza interessamento di linfonodi viene presa in considerazione la sorveglianza attiva (i pazienti vengono attentamente seguiti con l’ecografia tiroidea) o in alternativa l’intervento chirurgico;
  • paziente con singolo nodulo tiroideo > 1 cm e <4 cm senza linfonodi interessati: intervento chirurgico di lobectomia.

La tiroidectomia totale trova indicazione in presenza di:

  • nodulo di dimensioni superiore a 4cm ed esame citologico con esito maligno o sospetto di malignità;
  • esame citologico con esito di malignità e interessamento linfonodale;
  • noduli tiroidei in entrambi i lobi della tiroide e indicazione chirurgica in almeno un nodulo;
  • familiarità per tumore alla tiroide;
  • anamnesi positiva per irradiazione del capo o del collo durante l’infanzia o l’adolescenza;
  • disturbi cardio respiratori.

I noduli della tiroide sono una patologia molto diffusa, prevalentemente benigna, solo una piccola parte sono dei tumori che possono venire trattati con la chirurgia e, in casi selezionati, con la sorveglianza attiva.


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