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Cartella clinica: cos’è e come richiederla

25 Dicembre 2018 | Autore:


> Diritto e Fisco Pubblicato il 25 Dicembre 2018



Alla fine di un ricovero può essere necessario avere il diario della degenza in ospedale. Ecco chi può presentare domanda e le responsabilità della struttura.

Se qualche volta sei stato ricoverato in una struttura sanitaria o qualcuno dei tuoi parenti ha dovuto trascorrere un periodo di tempo in ospedale, ti sarà capitato sentir parlare della cartella clinica. La maggior parte dei pazienti non la richiede al momento delle dimissioni, a meno che non serva per continuare una terapia da un altro specialista o perché durante la degenza è sorto un problema serio che porta ad una richiesta di chiarimenti o di risarcimento. Ad ogni modo, e sperando sempre che tutto fili liscio, è opportuno sapere che cos’è la cartella clinica e come richiederla.

In estrema sintesi (poi approfondiremo il concetto), la cartella clinica altro non è che la raccolta di tutte le informazioni che riguardano le condizioni di salute del paziente da quando arriva in ospedale o in una casa di cura fino alle dimissioni. Tuttavia, va compilata in modo molto scrupoloso: nulla deve essere tralasciato, dagli esami effettuati alle terapie somministrate, dall’eventuale comparsa di febbre o di altri disturbi alla diagnosi fatta dal dottore quando il paziente viene mandato a casa. La cartella clinica, dunque, deve rappresentare una sorta di diario della degenza.

È importante segnalare anche che il malato ha il diritto di visionare la cartella clinica in qualsiasi momento, così come anche il medico di fiducia del paziente può avere accesso a questo diario.

Se, però, non sai come richiedere la cartella clinica, quando può essere chiesta e quanto costa, ti consigliamo di continuare a leggere questo articolo.

Cartella clinica: che cos’è e che cosa contiene?

La cartella clinica, dunque, è un dossier che raccoglie tutti i dati relativi alla degenza di un paziente. Il personale sanitario vi registra gli esami eseguiti, le terapie somministrate, la diagnosi, il decorso, eventuali anomalie, ecc. Nello specifico, la legge [1] prevede che la cartella contenga:

  • generalità del paziente;
  • diagnosi al ricovero;
  • anamnesi del paziente e dei suoi familiari;
  • esame obiettivo del malto;
  • esami di laboratorio e specialistici;
  • diagnosi alle dimissioni;
  • terapia somministrata durante il ricovero e quella da fare a casa;
  • esiti e postumi.

Cartella clinica: le responsabilità del personale sanitario

La compilazione della cartella clinica è a carico del personale sanitario, il quale deve obbligatoriamente:

  • compilare ogni giorno la cartella sotto la responsabilità del primario del reparto;
  • apporre la forma leggibile ed il timbro per identificare il responsabile della cartella;
  • trascrivere le informazioni riportate dal malato per la completa anamnesi;
  • inserire la documentazione raccolta nella cartella per un eventuale trasferimento urgente del paziente in un’altra struttura sanitaria;
  • consentire al medico di base del malato e ad altri medici di visionare la cartella per un possibile consulto sulle cure.

Il personale medico risponde di qualsiasi errore nella compilazione della cartella clinica: l’alterazione del contenuto, la mancanza di informazioni o qualsiasi altro difetto costituiscono il reato di falso ideologico [2].

A tal proposito, la cartella deve essere conservata in un luogo sicuro in cui il contenuto non possa essere alterato o danneggiato e al quale non possano accedere gli estranei. La direzione sanitaria della struttura risponde dell’eventuale perdita della cartella.

Inoltre, e trattandosi di un atto pubblico, deve essere conservata per un tempo illimitato ad eccezione delle radiografie: non essendo considerate atti pubblici, possono essere distrutte dopo 20 anni.

Cartella clinica: chi ha il diritto di vederla?

In qualsiasi momento della degenza il paziente ha il diritto di vedere la propria cartella clinica [3]. Come accennato poco fa, anche il suo medico di base ha questo diritto. Il primario del reparto, dunque, è obbligato a rispettare tale volontà e ad essere disponibile con il medico di famiglia, dato che si ha così la possibilità di ampliare le informazioni sul paziente.

Oltre a poter consultare la cartella clinica durante la degenza, è possibile chiederla al momento delle dimissioni per poterla consultare e portare a casa.

Cartella clinica: come richiederla?

La cartella clinica, dunque, va richiesta al momento delle dimissioni. Devi rivolgerti all’apposito ufficio dell’ospedale o della casa di cura privata in cui sei stato ricoverato. Normalmente occorre presentare una richiesta scritta compilando un apposito modulo disponibile in ospedale in forma cartacea oppure online sul sito della struttura. Sul modulo bisogna riportare le generalità del paziente, il reparto in cui è stato ricoverato ed il periodo trascorso in ospedale.

La cartella clinica deve essere rilasciata entro 30 giorni dalla data di richiesta. Se c’è un rifiuto o un ritardo nella consegna, puoi rivolgerti al Tribunale amministrativo per avere un provvedimento giudiziario che imponga alla struttura di procurare la cartella al richiedente. Il rifiuto, infatti, viene considerato omissione in atti d’ufficio.

Cartella clinica: chi la può richiedere?

La richiesta per ottenere la cartella clinica può essere presentata dal paziente o da una persona da lui delegata. In questo caso, occorrerà presentare l’apposito modulo di delega insieme ai documenti di identità del paziente e di chi presenta la richiesta.

Se il paziente è minorenne, può richiedere la cartella clinica uno dei genitori presentando un’autocertificazione sullo stato di famiglia.

Se, invece, il paziente è:

  • inabilitato: può richiedere la cartella il curatore;
  • interdetto: può richiederla il tutore;
  • beneficiario di amministrazione di sostegno: può richiederla l’amministratore, purché presenti copia del provvedimento di nomina fatto dal giudice;

Ci sono, inoltre, dei casi in cui si può chiedere la cartella clinica di un paziente senza il consenso del diretto interessato [4]. Si tratta dei casi in cui il documento serve a difendere un diritto fondamentale pari a quello del paziente di mantenere la propria privacy e nello specifico:

  • in un processo di annullamento del matrimonio da parte dell’altro coniuge;
  • in un processo per responsabilità contro la struttura sanitaria da parte di un dipendente che sostiene di avere contratto una malattia durante lo svolgimento del suo lavoro.

Cartella clinica: se il paziente è deceduto

Quando il paziente è deceduto e si vuole avere la sua cartella clinica, possono intervenire gli eredi legittimi. In particolare:

  • il coniuge;
  • i figli naturali o adottivi;
  • gli ascendenti, in mancanza di coniugi e figli;
  • i discendenti dei figli naturali o legittimi, sempre se mancano figli e coniuge;
  • gli eredi testamentari.

Se il parente deceduto è minorenne, può richiedere la cartella clinica:

  • il genitore;
  • chi esercita la patria potestà;
  • il tutore;
  • il genitore affidatario.

Occorre presentare autocertificazione, stato di famiglia o sentenza dell’autorità giudiziaria.

Chi di loro farà la richiesta, dovrà esibire un documento di identità e compilare un’autocertificazione per attestare:

  • la qualità di erede legittimo;
  • il rapporto di parentela con il paziente deceduto;
  • i dati anagrafici del paziente;
  • la data del decesso;
  • il reparto in cui il paziente era ricoverato.

Cartella clinica: quanto costa?

La cartella clinica, pur essendo un diritto del paziente, non è gratuita. Al momento della richiesta va pagata una somma per le spese di riproduzione. Di norma non vengono superati i 30 euro, anche se il prezzo viene stabilito da ogni singola Asl e può essere superiore a quello indicato se si chiedono anche delle copie su disco di materiale iconografico (Tac, risonanze magnetiche, ecc.).

Non trattandosi di una vera e propria spesa medica, il costo della cartella non è detraibile.

Cartella clinica: la Carta della Qualità

La cartella clinica è anche oggetto di un documento stilato dal Tribunale per i Diritti del Malato. Si tratta di una Carta della Qualità che prende spunto da un’altra Carta, quella europea dei diritti del malato.

Il Tribunale ha voluto dare alcune importanti indicazioni su come deve essere compilata una cartella clinica affinché vengano rispettati questi requisiti:

  • accuratezza, leggibilità e chiarezza: i cittadini hanno diritto ad evitare dubbi o incertezze sulla cronologia degli eventi e la lettura dei contenuti;
  • completezza e pertinenza: i cittadini hanno diritto a riscontrare le informazioni che documentino e permettano di ricostruire l’evolversi della loro malattia e le cure effettuate;
  • veridicità e tracciabilità: i cittadini hanno diritto ad avere una cartella clinica fedele a quanto veramente accaduto durante il ricovero, che riporti gli atti compiuti, le decisioni prese, i fatti riscontrati dai sanitari;
  • tutela della riservatezza: i cittadini hanno diritto a ricevere informazioni sul trattamento dei propri dati e alla protezione contro diffusioni improprie;
  • accessibilità e disponibilità: i cittadini hanno diritto ad avere la cartella clinica e la documentazione prodotta durante il ricovero in tempi congrui ed in ogni momento in cui hanno bisogno;
  • consenso informato: i cittadini hanno diritto a decidere liberamente se sottoporsi o meno ad una procedura invasiva. La cartella clinica deve riportare il processo di acquisizione del consenso;
  • continuità assistenziale e dimissioni: i cittadini hanno diritto a trovare nella cartella clinica elementi utili sociosanitari per continuare le cure dopo il ricovero.

note

[1] DM del 05.08.1977.

[2] Art. 476 cod. pen.

[3] Legge n. 241/1990.

[4] Art. 92 D.Lgs. 30.06.2003 n. 96.


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