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Epatite C: farmaci

2 Gennaio 2019 | Autore:
Epatite C: farmaci

Un trattamento farmacologico risolutivo permette di debellare l’infezione causata dal virus HCV e impedire le gravi complicanze, talvolta mortali, ad essa collegate.

L’infezione da epatite C è diffusa in tutto il mondo, rappresenta la causa più frequente di epatite cronica che può determinare alterazioni minime a carico del fegato oppure può evolvere in cirrosi epatica o epatocarcinoma. Il virus dell’epatite C cronicizza con una frequenza elevata, molte persone infette sono asintomatiche pertanto ignorano di aver contratto l’infezione e contagiano inconsapevolmente altri individui. Epatite C: farmaci che possono consentire la guarigione.

Il virus HCV

Il virus HCV (Hepatitis C virus della famiglia Flaviviridae) è stato scoperto nel 1989 ed è responsabile dell’epatite C (prima veniva chiamata epatite non A – non B). È un virus a RNA, sono stati identificati sei genotipi virali (numerati da 1 a 6) e più di 90 sottotipi che presentano una diversa distribuzione geografica mondiale (in Italia in genotipo più rappresentato è l’1b), infetta solo l’uomo e lo scimpanzé. Il virus HCV infetta le cellule epatiche (epatociti), si replica al suo interno e i nuovi virus vengono rilasciati in circolo.

La trasmissione dell’epatite C ha subito, nel tempo, notevoli cambiamenti in forza sia dell’evoluzione medica che dei mutamenti nella società. Prima del 1989 la trasmissione del virus dell’epatite C era soprattutto post trasfusionale, con l’affinarsi delle tecniche di diagnosi e con lo screening dei donatori la percentuale si è drasticamente ridotta.

Allo stato attuale il virus HCV si trasmette all’uomo per:

  • via parenterale: uso di siringhe, oggetti taglienti contaminati (rasoi, lamette, forbici) o spazzolini da denti;
  • via occupazionale: contatto, in ambito lavorativo, con sangue infetto;
  • via sessuale: meno frequente;
  • da madre a figlio: rara.

Non è disponibile alcun vaccino anti-HCV.

Infezione da HCV: diagnosi e clinica

La diagnosi di epatite C è possibile attraverso un prelievo di sangue:

  • ricerca anticorpi anti-HCV: la presenza di un titolo anticorpale è indice che c’è stata un’infezione ma non è in grado di specificare se l’infezione è ancora in atto o è pregressa, inoltre non permette di distinguere la forma acuta o cronica;
  • ricerca HCV-RNA: si rileva nel sangue la presenza dell’RNA virale, si ha positività del test dopo 1/2 settimane dal contagio. Il test viene utilizzato per il monitoraggio della terapia;
  • genotipizzazione: si identifica il genotipo e il sottotipo virale. È importante per definire posologia e durata della terapia.

L’infezione da HCV è caratterizzata da una prima fase che può essere asintomatica, il 15% degli individui va incontro a guarigione spontanea mentre nei restanti casi si ha l’evoluzione verso un’epatite cronica. I pazienti con epatite cronica sviluppano nel 20% dei casi una cirrosi epatica, i quadri di cirrosi possono, nell’8% dei casi, complicarsi con insufficienza epatica o epatocarcinoma. L’evoluzione che va dal momento del contagio col virus HCV allo sviluppo del tumore avviene nell’arco di 20/30 anni.

I quadri clinici sono:

  • epatite acuta: presenta un’incubazione media di circa 40/50 giorni ma può oscillare da 15 giorni fino a sei mesi, può essere presente ittero, le transaminasi ematiche (indice di funzionalità epatica) sono aumentate fino a 15 volte;
  • epatite cronica: dura da più di sei mesi. Può far seguito a un’epatite acuta oppure manifestarsi direttamente con segni e sintomi di infezione cronica da HCV (splenomegalia, spider nevi, eritema palmare). I pazienti possono essere asintomatici oppure lamentare malessere generalizzato con astenia e talvolta febbricola. È possibile un interessamento extra epatico (vasculite, glomerulonefrite);
  • cirrosi epatica: la gravità del quadro clinico viene valutato in rapporto alla riduzione della sintesi epatica (valore ematico di albumina, tempo di protrombina, colesterolo e colinesterasi) e all’alterazione della funzione depurativa (bilirubina e ammonio). Si instaura ipertensione portale che determina ascite (raccolta di liquido nell’addome), varici gastro-esofagee, encefalopatia porto-sistemica. La stadiazione della gravità dell’insufficienza epatica viene effettuata con la classificazione di Child-Pugh (tre classi: A, B, C);
  • epatocarcinoma: tumore maligno del fegato che nell’85% dei casi è conseguente a epatite C, viene diagnosticato tramite biopsia dei noduli sospetti evidenziati con un’ecografia. Un marcatore sierico dell’epatocarcinoma è l’alfa-fetoproteina. L’epatocarcinoma costituisce il 3% di tutti i tumori, la sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è del 16%.

Epatite C: terapia

Il trattamento dell’epatite C ha subito notevoli cambiamenti nel corso degli anni:

  • fino al 2011 venivano prescritti interferone peghilato e ribavirina in associazione. Tale combinazione determinava una percentuale elevata di guarigione, ma risultava gravata da importanti effetti collaterali che inducevano una percentuale variabile di pazienti (dal 10% al 20%) a interrompere il trattamento;
  • nel 2011 vengono commercializzati degli antivirali ad azione diretta (DAA) il cui meccanismo d’azione consiste nell’inibizione delle proteasi. Vengono prescritti in associazione all’interferone e alla ribavirina in casi selezionati (pazienti affetti da epatite C genotipo 1 non affetti da cirrosi scompensata). Gli importanti effetti collaterali di questo protocollo terapeutico, oltre alla commercializzazione di nuovi farmaci, ne ha limitato l’impiego;
  • nel 2014 vengono messi in commercio nuovi farmaci ad azione antivirale diretta di seconda generazione (DAAs) senza associazione di interferone.

Il trattamento dell’epatite C con farmaci DAAs consente di ottenere la guarigione, definita risposta virale sostenuta (SVR), in una percentuale elevata di persone che va dal 70% al 90%. La variabilità nella guarigione è da attribuirsi al genotipo virale, all’entità della fibrosi, alla progressione di malattia.

Il trattamento viene effettuato utilizzando una combinazione di farmaci DAAs senza associare interferone o ribavirina. Questo protocollo terapeutico permette una maggiore probabilità di guarigione, riduce la tossicità della terapia, è ben tollerato e quindi c’è una maggiore aderenza alla terapia da parte dei pazienti. Inoltre, può essere applicato in pazienti che non hanno risposto alla terapia con interferone, o lo hanno sospeso per i notevoli effetti collaterali oppure presentavano controindicazioni all’uso (malattie psichiatriche, cardiopatie).

In Italia sono in commercio delle combinazioni precostituite di farmaci DAAs:

  • epclusa (associazione di sofosbuvir e velpatasvir): è attivo e trova indicazione in tutti i genotipi di HCV, la dose consigliata è una compressa al dì;
  • maviret (associazione di glecaprevir e pribrentasvir): la pososlogia consiste in tre compresse da assumere assieme al cibo una volta al giorno;
  • zepatier (associazione di grazoprevir ed elbasvir): è attivo e indicato nei genotipi 1 e 4 di HCV, la dose consigliata è una compressa al giorno;
  • vosevi (associazione di sofosbuvir/velpatasvir e voxilaprevir): è attivo in tutti i genotipi di HCV ma è indicata solo quando abbiano fallito le combinazioni precedenti, la dose consigliata è una compressa al giorno.

Attualmente vengono trattati tutti i pazienti indipendentemente dalla gravità del quadro clinico. L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha stabilito quali debbano essere i criteri di inclusione per la rimborsabilità del farmaco, dando priorità allo stato di fibrosi, alla presumibile progressione di malattia, alle manifestazioni extra epatiche.

Criteri di trattamento con i farmaci ad azione antivirale diretta (DAAs):

  • criterio 1: pazienti con cirrosi in classe di Child A o B e/o con epatocarcinoma con risposta completa alla resezione non candidabile al trapianto epatico;
  • criterio 2: epatite ricorrente HCV-RNA positiva del fegato trapiantato;
  • criterio 3: epatite cronica con gravi manifestazioni extra-epatiche HCV relate (sindromi linfoproliferative, insufficienza renale);
  • criterio 4: epatite cronica con fibrosi Metavir F3;
  • criterio 5: in lista per trapianto di fegato con cirrosi o epatocarcinoma;
  • criterio 6: epatite cronica dopo trapianto di organo solido (non di fegato) o di midollo;
  • criterio 7: epatite cronica con fibrosi Metavir F2 e/o comorbilità a rischio di progressione di danno epatico;
  • criterio 8: epatite con fibrosi Metavir F0-F1 e/o comorbilità a rischio di progressione di danno epatico;
  • criterio 9: operatori sanitari infetti;
  • criterio 10: epatite cronica o cirrosi epatica in pazienti con insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico;
  • criterio 11: epatite cronica in paziente in lista d’attesa per trapianto di organo solido (non fegato) o di midollo.

La durata del trattamento (dalle otto alle dodici settimane) e il tipo di associazione terapeutica dipendono dal genotipo del virus HCV e dalla presenza di cirrosi.

L’utilizzo dei farmaci DAAs permette di avere dei tassi di risposta virale sostenuta (SVR, totale eliminazione del virus dal fegato) fino al 95% per tutti i genotipi con livelli di guarigione inferiore per il genotipo 3 e in presenza di cirrosi scompensata.

Prima di intraprendere la terapia con i farmaci ad azione antivirale diretta di seconda generazione è necessario sottoporre il paziente alla ricerca dei marker dell’infezione da HBV (BsAg, anti-HBc, HBVDNA), infatti si è evidenziata la possibilità di riattivazione del virus dell’epatite B a seguito di somministrazione di DAAs. Inoltre, particolare cautela va posta in relazione all’assunzione di farmaci per patologie concomitanti (somministrazione di amiodarone, pazienti con insufficienza renale cronica moderata/severa o in dialisi).

In presenza di fallimento della terapia è necessario valutare in laboratorio la resistenza di ciascun farmaco sul virus specifico del paziente.

I farmaci ad azione antivirale diretta di seconda generazione sono generalmente ben tollerati, gli effetti collaterali più frequenti sono mal di testa, affaticamento e nausea.


1 Commento

  1. Ho avuto hep c, genotipo 3 per anni con la mia carica virale oltre 6 milioni. Il dottore mi ha prescritto di prendere Epclusa, ma ero molto preoccupato perché la mia assicurazione ha rifiutato, poi qualcuno mi ha parlato dell’esclusione generica. Avevo paura di prenderlo per aiutare o no, ma non avevo altra scelta, così ho comprato online generico Velpanat da “medixocentre.com”. Ho preso questo medicinale per 30 giorni con effetti collaterali minimi rispetto a un anno fa. Sono estremamente orgoglioso di dire che ha funzionato! Sono guarito! Ho avuto un esame del sangue. Non posso dire abbastanza cose positive su questo farmaco! Mi ha davvero salvato la vita. Buona fortuna per il tuo viaggio. Spero di fare lo stesso per tutti coloro che ne hanno bisogno. “Consiglio vivamente questo farmaco!

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