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Epatite C: farmaci

2 Gennaio 2019 | Autore:


> Salute e benessere Pubblicato il 2 Gennaio 2019



Un trattamento farmacologico risolutivo permette di debellare l’infezione causata dal virus HCV e impedire le gravi complicanze, talvolta mortali, ad essa collegate.

L’infezione da epatite C è diffusa in tutto il mondo, rappresenta la causa più frequente di epatite cronica che può determinare alterazioni minime a carico del fegato oppure può evolvere in cirrosi epatica o epatocarcinoma. Il virus dell’epatite C cronicizza con una frequenza elevata, molte persone infette sono asintomatiche pertanto ignorano di aver contratto l’infezione e contagiano inconsapevolmente altri individui. Epatite C: farmaci che possono consentire la guarigione.

Il virus HCV

Il virus HCV (Hepatitis C virus della famiglia Flaviviridae) è stato scoperto nel 1989 ed è responsabile dell’epatite C (prima veniva chiamata epatite non A – non B). È un virus a RNA, sono stati identificati sei genotipi virali (numerati da 1 a 6) e più di 90 sottotipi che presentano una diversa distribuzione geografica mondiale (in Italia in genotipo più rappresentato è l’1b), infetta solo l’uomo e lo scimpanzé. Il virus HCV infetta le cellule epatiche (epatociti), si replica al suo interno e i nuovi virus vengono rilasciati in circolo.

La trasmissione dell’epatite C ha subito, nel tempo, notevoli cambiamenti in forza sia dell’evoluzione medica che dei mutamenti nella società. Prima del 1989 la trasmissione del virus dell’epatite C era soprattutto post trasfusionale, con l’affinarsi delle tecniche di diagnosi e con lo screening dei donatori la percentuale si è drasticamente ridotta.

Allo stato attuale il virus HCV si trasmette all’uomo per:

  • via parenterale: uso di siringhe, oggetti taglienti contaminati (rasoi, lamette, forbici) o spazzolini da denti;
  • via occupazionale: contatto, in ambito lavorativo, con sangue infetto;
  • via sessuale: meno frequente;
  • da madre a figlio: rara.

Non è disponibile alcun vaccino anti-HCV.

Infezione da HCV: diagnosi e clinica

La diagnosi di epatite C è possibile attraverso un prelievo di sangue:

  • ricerca anticorpi anti-HCV: la presenza di un titolo anticorpale è indice che c’è stata un’infezione ma non è in grado di specificare se l’infezione è ancora in atto o è pregressa, inoltre non permette di distinguere la forma acuta o cronica;
  • ricerca HCV-RNA: si rileva nel sangue la presenza dell’RNA virale, si ha positività del test dopo 1/2 settimane dal contagio. Il test viene utilizzato per il monitoraggio della terapia;
  • genotipizzazione: si identifica il genotipo e il sottotipo virale. È importante per definire posologia e durata della terapia.

L’infezione da HCV è caratterizzata da una prima fase che può essere asintomatica, il 15% degli individui va incontro a guarigione spontanea mentre nei restanti casi si ha l’evoluzione verso un’epatite cronica. I pazienti con epatite cronica sviluppano nel 20% dei casi una cirrosi epatica, i quadri di cirrosi possono, nell’8% dei casi, complicarsi con insufficienza epatica o epatocarcinoma. L’evoluzione che va dal momento del contagio col virus HCV allo sviluppo del tumore avviene nell’arco di 20/30 anni.

I quadri clinici sono:

  • epatite acuta: presenta un’incubazione media di circa 40/50 giorni ma può oscillare da 15 giorni fino a sei mesi, può essere presente ittero, le transaminasi ematiche (indice di funzionalità epatica) sono aumentate fino a 15 volte;
  • epatite cronica: dura da più di sei mesi. Può far seguito a un’epatite acuta oppure manifestarsi direttamente con segni e sintomi di infezione cronica da HCV (splenomegalia, spider nevi, eritema palmare). I pazienti possono essere asintomatici oppure lamentare malessere generalizzato con astenia e talvolta febbricola. È possibile un interessamento extra epatico (vasculite, glomerulonefrite);
  • cirrosi epatica: la gravità del quadro clinico viene valutato in rapporto alla riduzione della sintesi epatica (valore ematico di albumina, tempo di protrombina, colesterolo e colinesterasi) e all’alterazione della funzione depurativa (bilirubina e ammonio). Si instaura ipertensione portale che determina ascite (raccolta di liquido nell’addome), varici gastro-esofagee, encefalopatia porto-sistemica. La stadiazione della gravità dell’insufficienza epatica viene effettuata con la classificazione di Child-Pugh (tre classi: A, B, C);
  • epatocarcinoma: tumore maligno del fegato che nell’85% dei casi è conseguente a epatite C, viene diagnosticato tramite biopsia dei noduli sospetti evidenziati con un’ecografia. Un marcatore sierico dell’epatocarcinoma è l’alfa-fetoproteina. L’epatocarcinoma costituisce il 3% di tutti i tumori, la sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è del 16%.

Epatite C: terapia

Il trattamento dell’epatite C ha subito notevoli cambiamenti nel corso degli anni:

  • fino al 2011 venivano prescritti interferone peghilato e ribavirina in associazione. Tale combinazione determinava una percentuale elevata di guarigione, ma risultava gravata da importanti effetti collaterali che inducevano una percentuale variabile di pazienti (dal 10% al 20%) a interrompere il trattamento;
  • nel 2011 vengono commercializzati degli antivirali ad azione diretta (DAA) il cui meccanismo d’azione consiste nell’inibizione delle proteasi. Vengono prescritti in associazione all’interferone e alla ribavirina in casi selezionati (pazienti affetti da epatite C genotipo 1 non affetti da cirrosi scompensata). Gli importanti effetti collaterali di questo protocollo terapeutico, oltre alla commercializzazione di nuovi farmaci, ne ha limitato l’impiego;
  • nel 2014 vengono messi in commercio nuovi farmaci ad azione antivirale diretta di seconda generazione (DAAs) senza associazione di interferone.

Il trattamento dell’epatite C con farmaci DAAs consente di ottenere la guarigione, definita risposta virale sostenuta (SVR), in una percentuale elevata di persone che va dal 70% al 90%. La variabilità nella guarigione è da attribuirsi al genotipo virale, all’entità della fibrosi, alla progressione di malattia.

Il trattamento viene effettuato utilizzando una combinazione di farmaci DAAs senza associare interferone o ribavirina. Questo protocollo terapeutico permette una maggiore probabilità di guarigione, riduce la tossicità della terapia, è ben tollerato e quindi c’è una maggiore aderenza alla terapia da parte dei pazienti. Inoltre, può essere applicato in pazienti che non hanno risposto alla terapia con interferone, o lo hanno sospeso per i notevoli effetti collaterali oppure presentavano controindicazioni all’uso (malattie psichiatriche, cardiopatie).

In Italia sono in commercio delle combinazioni precostituite di farmaci DAAs:

  • epclusa (associazione di sofosbuvir e velpatasvir): è attivo e trova indicazione in tutti i genotipi di HCV, la dose consigliata è una compressa al dì;
  • maviret (associazione di glecaprevir e pribrentasvir): la pososlogia consiste in tre compresse da assumere assieme al cibo una volta al giorno;
  • zepatier (associazione di grazoprevir ed elbasvir): è attivo e indicato nei genotipi 1 e 4 di HCV, la dose consigliata è una compressa al giorno;
  • vosevi (associazione di sofosbuvir/velpatasvir e voxilaprevir): è attivo in tutti i genotipi di HCV ma è indicata solo quando abbiano fallito le combinazioni precedenti, la dose consigliata è una compressa al giorno.

Attualmente vengono trattati tutti i pazienti indipendentemente dalla gravità del quadro clinico. L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha stabilito quali debbano essere i criteri di inclusione per la rimborsabilità del farmaco, dando priorità allo stato di fibrosi, alla presumibile progressione di malattia, alle manifestazioni extra epatiche.

Criteri di trattamento con i farmaci ad azione antivirale diretta (DAAs):

  • criterio 1: pazienti con cirrosi in classe di Child A o B e/o con epatocarcinoma con risposta completa alla resezione non candidabile al trapianto epatico;
  • criterio 2: epatite ricorrente HCV-RNA positiva del fegato trapiantato;
  • criterio 3: epatite cronica con gravi manifestazioni extra-epatiche HCV relate (sindromi linfoproliferative, insufficienza renale);
  • criterio 4: epatite cronica con fibrosi Metavir F3;
  • criterio 5: in lista per trapianto di fegato con cirrosi o epatocarcinoma;
  • criterio 6: epatite cronica dopo trapianto di organo solido (non di fegato) o di midollo;
  • criterio 7: epatite cronica con fibrosi Metavir F2 e/o comorbilità a rischio di progressione di danno epatico;
  • criterio 8: epatite con fibrosi Metavir F0-F1 e/o comorbilità a rischio di progressione di danno epatico;
  • criterio 9: operatori sanitari infetti;
  • criterio 10: epatite cronica o cirrosi epatica in pazienti con insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico;
  • criterio 11: epatite cronica in paziente in lista d’attesa per trapianto di organo solido (non fegato) o di midollo.

La durata del trattamento (dalle otto alle dodici settimane) e il tipo di associazione terapeutica dipendono dal genotipo del virus HCV e dalla presenza di cirrosi.

L’utilizzo dei farmaci DAAs permette di avere dei tassi di risposta virale sostenuta (SVR, totale eliminazione del virus dal fegato) fino al 95% per tutti i genotipi con livelli di guarigione inferiore per il genotipo 3 e in presenza di cirrosi scompensata.

Prima di intraprendere la terapia con i farmaci ad azione antivirale diretta di seconda generazione è necessario sottoporre il paziente alla ricerca dei marker dell’infezione da HBV (BsAg, anti-HBc, HBVDNA), infatti si è evidenziata la possibilità di riattivazione del virus dell’epatite B a seguito di somministrazione di DAAs. Inoltre, particolare cautela va posta in relazione all’assunzione di farmaci per patologie concomitanti (somministrazione di amiodarone, pazienti con insufficienza renale cronica moderata/severa o in dialisi).

In presenza di fallimento della terapia è necessario valutare in laboratorio la resistenza di ciascun farmaco sul virus specifico del paziente.

I farmaci ad azione antivirale diretta di seconda generazione sono generalmente ben tollerati, gli effetti collaterali più frequenti sono mal di testa, affaticamento e nausea.


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