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Procreazione assistita: quale la procedura da seguire

5 Gennaio 2019 | Autore:
Procreazione assistita: quale la procedura da seguire

Il desiderio di avere un figlio nasce nell’ambito dei più diversi contesti emotivi ed i cambiamenti in atto nella società giustificano le diverse opzioni per il coronamento del sogno.

La maternità o la paternità non sono un’aspirazione di tutti. A volte possono essere un progetto procrastinabile nel tempo in attesa di condizioni lavorative, affettive e sociali stabili. Il desiderio di essere genitori risiede nella propria storia personale, nella soddisfazione di veder crescere un figlio, e nella prosecuzione della specie. La frustrazione nel veder disattese le proprie aspettative può essere fonte di sofferenza, creare conflittualità all’interno della coppia, sfociare in vere e proprie patologie. Tuttavia, la continua evoluzione in ambito tecnologico e medico permette un’ampia possibilità di opzioni per cui, chi intende realizzare il proprio desiderio di genitorialità, può avvalersi della procreazione assistita: quale la procedura da seguire?

Procreazione assistita

Per procreazione si intende l’insieme degli eventi che, partendo dall’incontro tra gameti femminili (ovociti) e gameti maschili (spermatozoi), portano alla formazione di un essere umano. In condizioni di fertilità maschile e femminile la procreazione avviene a seguito di un atto sessuale e della conseguente fecondazione della cellula uovo femminile da parte dello spermatozoo.

In presenza di infertilità si può intervenire con la procreazione medicalmente assistita (PMA) che consiste nel trattamento degli ovociti, degli spermatozoi o degli embrioni al fine di realizzare una gravidanza.

I procedimenti utilizzati possono essere:

  • inseminazione omologa;
  • fecondazione in vitro e trasferimento embrionale;
  • trasferimento intratubarico dei gameti;
  • trasferimento intratubarico degli zigoti;
  • trasferimento intratubarico degli embrioni;
  • crioconservazione dei gameti e degli embrioni.

Le tecniche utilizzate sono classificate a seconda del grado di complessità e di invasività:

  • tecniche di primo livello:
    • inseminazione intrauterina semplice: HIUI (homologus intra uterine insemination);
    • induzione all’ovulazione multipla e inseminazione;
    • crioconservazione dei gameti maschili.
  • tecniche di secondo livello: vengono eseguite in anestesia locale e/o sedazione profonda:
    • prelievo degli ovociti per via vaginale;
    • fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione: FIVET (fecondazione in vitro embrio transfer);
    • iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo ICSI (iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo);
    • prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare);
    • eventuale crioconservazione di gameti femminili, maschili ed embrionali.
  • tecniche di terzo livello: necessitano di anestesia generale e intubazione:
  • prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo;
  • prelievo degli ovociti per via laparoscopica;
  • trasferimento intratubarico dei gameti femminili e maschili per via laparoscopica GIFT (gamete intrafallopion transfer).

La scelta di una tecnica piuttosto che di un’altra viene effettuata in base all’idoneità della procedura al quadro clinico della coppia. In Italia la procreazione medicalmente assistita (PMA) è regolamentata dalla legge [1].

Procreazione assistita: la procedura

L’accesso alla procreazione medicalmente assistita è consentito solo in presenza di condizioni non modificabili che impediscano la procreazione.

Possono farvi ricorso:

  • le coppie che non sono state in grado di procreare dopo un anno di rapporti sessuali non protetti e mirati;
  • le coppie in cui uno o entrambi i partner sono affetti da una condizione fisica permanente che rende impossibile la procreazione.

La condizione di sterilità può essere attestata da parte di ogni medico abilitato all’esercizio della professione, ma per accedere alla procreazione medicalmente assistita è necessario che il certificato venga compilato dal medico responsabile del centro che attua tali procedure o da medici che abbiano specializzazioni attinenti (genetisti, ginecologi, andrologi).

Procreazione assistita: IUI

L’inseminazione intrauterina semplice (IUI) è una metodica di procreazione medicalmente assistita che trova indicazione:

  • nei casi di sterilità inspiegata;
  • ripetuti insuccessi di induzione all’ovulazione e rapporti mirati;
  • alterazioni (lievi o moderate) qualitative e quantitative del liquido seminale;
  • endometriosi di grado lieve/moderato con funzione tubarica indenne;
  • fattore cervicale: alterazione del muco cervicale.

La procedura IUI consiste in una moderata stimolazione ormonale femminile per indurre l’ovulazione, nel trattamento di un campione di spermatozoi da inserire in cavità uterina, attraverso un catetere, nel periodo dell’ovulazione. La coppia deve sottoporsi ad esami ematochimici preliminari (gruppo sanguigno, test per il virus dell’epatite B e C, HIV, VRDL).

La tecnica è di solito indolore e la paziente può eseguire da subito le normali attività. La percentuale di successo è di circa il 10%. Si consiglia di effettuare 4/6 tentativi al massimo. In casi selezionati si può effettuare una stimolazione ormonale tale da indurre un’ovulazione multipla che può portare a gravidanze plurime gemellari con aumentato rischio di parto pretermine e di mortalità peri-natale.

Procreazione assistita: FIVET

La procreazione medicalmente assistita tramite fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione (FIVET) trova indicazione:

  • in presenza di patologie tubariche sia congenite che acquisite: tube chiuse per patologie infiammatorie, gravidanza extrauterina;
  • sterilità maschile moderata;
  • endometriosi con compromissione dell’apparato genitale;
  • infertilità inspiegata quando il trattamento con le tecniche di primo livello non hanno sortito risultato;
  • seme crioconservato.

La procedura FIVET consiste nella:

stimolazione farmacologica della donna per indurre una maturazione follicolare multipla: il trattamento dura circa dieci/quattordici giorni. Esistono diversi protocolli in base all’età della donna, alla riserva ovarica. Il trattamento inizia previa ecografia transvaginale per monitorare lo stato funzionale delle ovaie e dell’utero;

  • monitoraggio tramite ecografia e dosaggio ematico dell’estradiolo per stabilire il momento ottimale per il prelievo degli ovociti;
  • iniezione intramuscolo di un farmaco (HCG) 36 ore prima dell’intervento per il prelievo degli ovociti;
  • prelievo degli ovociti: viene eseguito per via transvaginale sotto controllo ecografico, in sedazione (profonda/anestesia totale/anestesia locale);
  • crioconservazione degli ovociti per un eventuale successivo trattamento;
  • raccolta di un campione di liquido seminale da eseguirsi lo stesso giorno del prelievo degli ovociti, selezione degli spermatozoi che vengono selezionati, concentrati e attivati;
  • fecondazione: gli spermatozoi e gli ovociti vengono incubati in provetta per 12/18 ore per favorire la fecondazione spontanea. Il giorno successivo si valuta il numero di ovociti fecondati (media del 70%);
  • trasferimento in utero degli ovociti fecondati (il numero da inserire viene concordato tra il medico e la coppia): il procedimento consiste nell’inserimento degli ovociti per via transvaginale, è solitamente indolore e non è necessaria l’anestesia;
  • esecuzione del test ematico di gravidanza a distanza di due settimane.

Procreazione assistita: ICSI

L’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) è una tecnica di procreazione medicalmente assistita che consiste nell’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita.

Trova indicazione in presenza di:

  • infertilità di grado severo;
  • azoospermia (assenza di spermatozoi nel liquido seminale) secretiva o ostruttiva;
  • ovociti scongelati;
  • seme crioconservato.

La procedura ICSI consiste nella:

  • stimolazione farmacologica della donna per indurre la maturazione dei follicoli ovarici;
  • valutazione ecografica e/o ematica (dosaggio estradiolo) della risposta ovarica;
  • prelievo degli ovociti per via transvaginale in anestesia locale e/o sedazione profonda oppure per via laparoscopica;
  • raccolta e preparazione del campione di liquido seminale;
  • in caso di azoospermia il prelievo degli spermatozoi avviene attraverso diverse tecniche chirurgiche: aspirazione percutanea di spermatozoi per via testicolare (TESA), estrazione di spermatozoi per via testicolare (TESE), aspirazione microchirurgica di spermatozoi dall’epididimo (MESA), aspirazione percutanea di spermatozoi dall’epididimo (PESA);
  • gli ovociti vengono inseminati mediante microiniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo;
  • valutazione dell’avvenuta fecondazione;
  • inserimento in utero degli embrioni.

Procreazione assistita: GIFT

Il trasferimento intratubarico di gameti (GIFT) è una tecnica di procreazione medicalmente assistita che trova le stesse indicazioni delle tecniche di primo livello in donne che preferiscono evitare una fecondazione extracorporea:

  • sterilità senza causa;
  • alterazioni lievi/moderate del liquido seminale;
  • endometriosi lieve/moderata senza alterazioni tubariche;
  • fattore cervicale: alterazione del muco cervicale.

La tecnica GIFT prevede:

  • prelievo microchirurgico degli spermatozoi dal testicolo;
  • prelievo degli ovociti per via transvaginale sotto controllo ecografico o per via laparoscopica;
  • trasferimento nella tuba degli ovociti e degli spermatozoi per via laparoscopica o transvaginale sotto controllo ecografico.

La procreazione assistita omologa ed eterologa

La fecondazione medicalmente assistita viene definita omologa quando vengono utilizzati i gameti femminili e maschili della coppia sterile. Nella fecondazione medicalmente assistita eterologa vengono utilizzati ovociti o spermatozoi appartenenti a soggetti diversi quindi con un patrimonio genetico differente. Possono essere utilizzati ovociti da donatore (eterologa femminile), spermatozoi da donatore (eterologa maschile), oppure entrambi i gameti da donatore (embriodonazione).

La procreazione medicalmente assistita eterologa può essere:

  • femminile (ovodonazione): vengono utilizzati gli spermatozoi del partner per inseminare ovociti appartenenti a una donna diversa (donatrice) da quella nel cui utero viene trasferito l’embrione. Trova indicazione in presenza di insufficienza ovarica o patologia genetica materna. La procedura utilizzata è la tecnica di secondo o di terzo livello;
  • maschile: consiste nella fecondazione dell’ovocita da parte di spermatozoi da donatore (banche del seme). Trova indicazione in presenza di azoospermia, insuccesso della tecnica di iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI), disfunzione eiaculatoria incurabile, malattia genetica. La procedura utilizzata è la tecnica di secondo o di terzo livello;
  • embriodonazione: gli ovociti da donatrice vengono fecondati in vitro con spermatozoi da donatore (banca del seme) e successivo trasferimento nell’utero.

note

[1] L. n. 40/2004


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