Disturbo alimentazione: la riabilitazione nutrizionale
Cos’è la riabilitazione nutrizionale e quali sono gli obiettivi a cui è finalizzata, come recuperare il peso in caso di malnutrizione e l’importanza del consenso informato.
Introdotti negli anni ’90 per gestire i sintomi fisici e psicologici collegati alla restrizione calorica prolungata, i percorsi di riabilitazione nutrizionale si sono evoluti in associazione ai percorsi di psicoterapia cognitivo-comportamentale dedicati all’anoressia nervosa. Nel testo “The biology of human starvation” di David Garner è possibile leggere la rielaborazione del Minnesota Semi-Starvation Experiment (pubblicato già 1950 da Ancel Keys e coll.) e constatare che alcuni sintomi psicologici, biologici e caratteristiche di personalità sono riconducibili al raggiungimento di una condizione di sottopeso dovuta alla malnutrizione. Da qui, è seguita la deduzione che adottando un’alimentazione sana ed equilibrata e lavorando per rientrare nell’intervallo del normopeso è possibile riscontrare effetti positivi che hanno un importante impatto non solo sulla salute fisica, ma anche psichica.
Pertanto, la riabilitazione nutrizionale assume un ruolo significativo nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione. Le persone che presentano disturbi alimentari spesso adottano regole estremamente rigorose come: saltare i pasti; evitare specifici alimenti; contare le calorie; ridurre drasticamente le porzioni o, al contrario, aumentarle in modo eccessivo; limitare o evitare il consumo dei pasti in compagnia. Questi comportamenti possono portare al sottopeso, favorire le abbuffate nelle storie di sovrappeso o di obesità, danneggiare le relazioni sociali. Le ragioni sono dovute a preoccupazioni spropositate nei confronti del peso, della forma fisica e del controllo dell’alimentazione. Ed è cosi che al momento di affrontare un pasto insorge l’ansia. Queste situazioni devono essere affrontate con l’intervento di specialisti.
Continua a leggere il mio articolo per sapere come intervenire nei casi di disturbo alimentazione: la riabilitazione nutrizionale è un percorso complesso ed efficace per contrastare la malnutrizione e per favorire il recupero del peso.
Indice
- 1 Riabilitazione alimentare: quali sono gli obiettivi?
- 2 Restrizione calorica: sintomi
- 3 Riabilitazione nutrizionale: come recuperare il peso
- 4 Fase di preparazione: come ingaggiare il paziente
- 5 Obiettivo da raggiungere: recupero del peso
- 6 Strategie per affrontare i pasti
- 7 Come mantenere il peso?
- 8 Nutrizione artificiale e consenso informato
Riabilitazione alimentare: quali sono gli obiettivi?
Gli obiettivi della riabilitazione alimentare consistono nel:
- correggere le conseguenze fisiche della malnutrizione per difetto, collegata alla restrizione calorica estrema e prolungata e caratterizzata dalla riduzione della massa cellulare corporea senza uno stato infiammatorio sottostante. Il calo ponderale può determinare gravi complicazioni mediche, soprattutto ossee e cardiovascolari. In alcuni casi, può portare addirittura alla morte;
- correggere le conseguenze psicosociali della malnutrizione come depressione e isolamento sociale;
- normalizzare il comportamento alimentare;
- ristabilire le normali percezioni di fame e sazietà;
- raggiungere una condizione di normopeso.
Restrizione calorica: sintomi
Le persone sottopeso con disturbi dell’alimentazione seguono una dieta ipocalorica che spesso risulta essere inferiore a 1.000 kcal al giorno. Sono stati registrati casi in cui si predilige il digiuno e non vengono assunti neppure liquidi. In altre circostanze viene consumata una scarsa varietà di cibi attraverso l’adozione di un’alimentazione vegetariana, fruttariana o vegana oppure mediante il perseguimento di ideali estremizzati del mangiar sano (ortoressia).
Queste persone non ritengono che la restrizione calorica ed il basso peso raggiunto rappresentino un problema per la loro salute, piuttosto li considerano una conquista e l’evidente dimostrazione del loro autocontrollo e della loro forza di volontà.
Ecco i principali sintomi da malnutrizione:
- preoccupazioni nei confronti del cibo e dell’alimentazione;
- rituali alimentari particolari come tagliare il cibo in forme geometriche o in piccoli pezzi e mangiare lentamente;
- sensazione di pienezza;
- diminuzione del metabolismo basale;
- aumento dell’ossessività, necessità di seguire una routine, di mettere in ordine, di accumulare le cose;
- modificazioni emotive come irritabilità, depressione, sbalzi d’umore;
- modificazione del modo di pensare;
- difficoltà nel prendere decisioni;
- procrastinazioni;
- assenza di concentrazione;
- disturbi del sonno;
- sensazione di freddo;
- debolezza muscolare;
- perdita di interessi;
- scarsa o nessuna motivazione al cambiamento;
- perdita del desiderio nella sfera sessuale;
- danneggiamento della fertilità;
- isolamento sociale.
Riabilitazione nutrizionale: come recuperare il peso
Nelle persone sottopeso, prima di procedere alla riabilitazione nutrizionale, occorre mettere in atto una fase di preparazione, consistente in due o più incontri, in cui viene spiegata la necessità di recuperare il peso e l’esigenza di acquisire la consapevolezza delle proprie decisioni. Le linee guida del ministero della Salute [1] fanno riferimento ad un iter specifico attraverso il quale il professionista deve accompagnare il paziente sottopeso.
Fase di preparazione: come ingaggiare il paziente
Nel percorso di riabilitazione nutrizionale è importante applicare le tecniche del counseling per discutere dei pro e dei contro del recupero graduale del peso. Lo scopo del counseling sanitario è favorire lo sviluppo delle potenzialità del paziente; delle sue capacità di autogestirsi, di mettere in atto strategie decisionali efficaci per individuare soluzioni concrete a problemi specifici e di effettuare le scelte più idonee a migliorare la propria salute.
E’ importante instaurare con il paziente un rapporto di fiducia in modo da fargli capire che si è interessati a loro in quanto individui e non unicamente alla loro condizione di sottopeso.
Poi, occorre educare il paziente al riconoscimento dei sintomi della malnutrizione, facendo comprendere che disturbi del loro stato psicofisico come insonnia, debolezza e irritabilità, sono proprio la diretta conseguenza del sottopeso e possono scomparire con il raggiungimento della condizione di normopeso.
E’ necessario discutere delle implicazioni negative che comporterebbe il rimanere sottopeso e informarli che, in assenza del trattamento, il disturbo persisterà nel tempo e con molta probabilità influenzerà negativamente la qualità della loro vita.
Nel corso di questi incontri, occorrerà analizzare i progetti e le aspirazioni del paziente, le relazioni sociali, il benessere psicologico, la prestazione scolastica o lavorativa e la capacità di svolgere altre attività. Bisognerà fargli capire che si crede nella loro capacità di cambiamento e spiegare che il recupero del peso potrà aprire le porte del rinnovamento, rappresentare un’opportunità per dare una svolta alla propria vita e perseguire un futuro migliore.
Talvolta, per convincere il paziente a sottoporsi al trattamento, si può raggiungere un “compromesso ideologico” suggerendogli di considerare il recupero di peso come un esperimento: nel caso in cui non dovesse essere soddisfatto del cambiamento, in qualsiasi momento potrà ritornare alle sue precedenti abitudini.
E’ importante adottare un approccio persuasivo, mai aggressivo, ed evitare l’interrogatorio, perché si otterrebbe l’effetto contrario, vale a dire l’opposizione e la resistenza del paziente.
Obiettivo da raggiungere: recupero del peso
Finora, ho parlato di recupero di peso, ma una domanda sorge spontanea: qual è il peso salutare da raggiungere? Indicativamente, i pazienti adulti dovrebbero raggiungere un indice di massa corporea (Imc) maggiore o uguale a 19,0 (soglia variabile da un paziente all’altro) e negli adolescenti va identificato il percentile di Imc corrispondente (25° percentile corrisponde circa a un Imc di 19,0 degli adulti).
Il peso deve:
- essere mantenuto senza una restrizione calorica;
- non essere associato ai sintomi da malnutrizione;
- consentire di avere una vita sociale.
Le linee guida internazionali raccomandano una velocità di recupero di peso settimanale compresa tra 0,5 kg e 1,0 kg, velocità che permette di raggiungere un peso normale in tempi ragionevoli. Una volta a settimana si deve procedere alla misurazione e all’interpretazione del peso in modo da spronare il paziente al raggiungimento degli obiettivi prefissati attraverso dati oggettivi in grado di confermare i progressi registrati.
E’ consigliabile usare bilance con intervalli minimi di 500 g, in quanto quelle con intervalli di 100 g rischierebbero di generare preoccupazione nel paziente per variazioni ponderali minime e clinicamente insignificanti.
Per l’interpretazione del peso, i numeri dovranno essere inseriti in un grafico al dine di mostrare un quadro della situazione più preciso. Un modo efficace per eliminare le eventuali paure nei confronti del proprio peso e avere il controllo della situazione.
Strategie per affrontare i pasti
Lo specialista dovrebbe parlare con il paziente delle sue scelte dietetiche e delle ragioni che lo hanno spinto ad adottare un regime di restrizione alimentare.
Uno dei timori più frequenti dei pazienti con disturbi dell’alimentazione è che il consumo di certi cibi che hanno eliminato dalla loro dieta o di determinate quantità, potrebbe portarli a perdere l’autocontrollo e aumentare di peso in maniera imprevedibile.
Le regole dietetiche restrittive adottate dal paziente in stato di malnutrizione sono le seguenti:
- saltare i pasti;
- evitare alcuni alimenti;
- limitare le porzioni;
- non mangiare più di un certo livello di calorie;
- mangiare solo in alcune ore del giorno;
- mangiare meno delle altre persone presenti;
- non andare nei ristoranti, nelle pizzerie, nei fast-food;
- non mangiare ai buffet.
Per contrastare queste abitudini e favorire il consumo dei pasti, anche in compagnia, è possibile adottare le seguenti strategie:
- mangiare senza lasciarsi influenzare dal senso di pienezza e dalle preoccupazioni sull’alimentazione;
- evitare di usare alcuni rituali a tavola;
- scrivere in tempo reale le strategie da applicare in una scheda di monitoraggio;
- applicare la “dietetica per volumi”, una tecnica basata sul confronto di cibi con volumi di oggetti di uso comune, come una tazza o un bicchiere, e/o con le dimensioni della mano del paziente (come palmo, pugno, dita).
Per distogliere i pensieri dalla preoccupazione del cibo e/o da un possibile stato d’ansia, condizioni che possono seguire nei momenti successivi al pasto, si può consigliare lo svolgimento di attività alternative come la lettura, lo studio, la visione di un film al cinema o in tv, l’ascolto della musica.
Durante la fase di recupero del peso può essere utile suggerire al paziente la pratica di un’attività fisica programmata, evitando l’eccessivo esercizio fisico. E’ importante tenere sempre alta la motivazione attraverso piccole e grandi gratificazioni.
Una volta raggiunto il peso prestabilito, il paziente deve essere incoraggiato ad apprezzare i risultati ottenuti e ad accettare la propria fisicità.
Come mantenere il peso?
Nell’ultima fase della riabilitazione nutrizionale, il paziente deve essere aiutato a mantenere il peso in un intervallo salutare di 2-3 kg, adottando linee guida salutari, e deve essere invitato a consumare gradualmente sempre più pasti senza assistenza. Occorre fare le dovute raccomandazioni sull’attenzione ai minimi segnali di ricaduta e, qualora il paziente dovesse accorgersi di qualche sintomo, occorrerà subito rimettersi sulla “retta via”.
Nutrizione artificiale e consenso informato
Il trattamento del paziente che versa in una forma grave di malnutrizione e/o con complicanze mediche rischiose per la sua vita richiede l’ospedalizzazione in ambiente medico.
Se in tali circostanze il paziente rifiuta l’alimentazione orale oppure non è in grado di raggiungere un obiettivo nutrizionale in grado di consentire il superamento della fase di criticità medica, occorre intervenire subito con la nutrizione artificiale. Si tratta di un intervento di durata limitata che ha lo scopo di stabilizzare le condizioni cliniche del paziente.
L’attuazione dell’intervento di nutrizione artificiale richiede il consenso informato del paziente o del suo delegato.
Violare l’obbligo d’informazione e del consenso del paziente al trattamento sanitario comporta la responsabilità del medico e della struttura sanitaria, anche se l’intervento è andato a buon fine ed il paziente non ha riportato danni alla salute.
L’assenza o l’incompletezza del consenso informato determina l’illiceità del trattamento. Lo scopo è tutelare il diritto di autodeterminazione del paziente, la sua libertà personale e la possibilità di scegliere se sottoporsi o meno ad un determinato intervento [2].
Puoi trovare ulteriori approfondimenti in questo articolo: “Responsabilità medica: danno alla salute e per assenza di consenso informato del paziente”.
note
[1] Ministero della Salute “Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione”.
[2] Artt. 2, 13 e 32 Cost.
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Ottima guida. Mia figlia sta affrontando questa situazione e stiamo seguendo un particolare percorso. Una situazione molto delicata. Userò queste strategie consigliate per migliorare le sue abitudini e favorire il consumo dei pasti. La riabilitazione nutrizionale è un percorso lungo e complesso, ma i risultati già si vedono e siamo pieni di speranza. Con il giusto supporto di bravi professionisti se ne può uscire.