Adhd: disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Come riconoscere i bambini Adhd, come comportarsi a casa e a scuola, quali sono le terapie più efficaci per ambire ad una buona qualità di vita.

Hai notato che tuo figlio è iperattivo, impulsivo, ha comportamenti aggressivi, ha difficoltà a seguire le tue indicazioni e a rispettare le regole. A scuola, gli insegnanti lo rimproverano perché disattento, irascibile, disordinato, svogliato, dispettoso nei confronti degli altri alunni. A questo punto, non sai più come comportarti e come gestire la situazione. Hai pensato di sottoporlo ad un visita specialistica? Potrebbe trattarsi di Adhd: disturbo da deficit di attenzione e iperattività. E’ un disturbo che non consente ai bambini di concentrarsi e focalizzarsi su un’attività specifica e, se non si interviene prontamente, può avere notevoli ricadute sul rendimento scolastico e sulle relazioni sociali. Come bisogna insegnare le regole da rispettare ad un bambino con Adhd? Ricompensarlo con piccoli premi e gratificazioni può essere utile? Per saperne di più, continua a leggere il mio articolo. Ti spiegherò quali sono i riferimenti normativi, dopodiché potrai trovare l’intervista al dr. Stefano Vicari (referente scientifico e docente presso il master di neuropsicologia dell’età evolutiva e il master di disturbi dello spettro autistico presso l’Istituto ReTe di Roma).

Cosa prevede la legge nei casi di Adhd?

Negli ultimi anni, il Miur (ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca) ha emanato alcune circolari relative all’integrazione scolastica dei bambini con Adhd. Le indicazioni normative più importanti per gestire in classe il bambino con Adhd sono le seguenti:

• circolare “Piano didattico personalizzato per alunni con Adhd (chiarimenti)” [1];
• circolare “Piano didattico personalizzato per alunni con Adhd” [2];
• nota “Sintomatologia dell’Adhd in età prescolare. Continuità tra scuola dell’infanzia e scuola primaria” [3];
• circolare “Disturbo da deficit di attenzione e iperattività” [4];
• circolare “Problematiche collegate alla presenza nelle classi di alunni affetti da sindrome Adhd” [5].

Da questo quadro normativo è possibile evincere quali sono i comportamenti più frequenti dei bambini e degli adolescenti con Adhd e quali sono le difficoltà che manifestano a scuola.

Gli alunni con Adhd presentano difficoltà nel:

• seguire le istruzioni e rispettare le regole;
• mantenere l’attenzione e resistere ad elementi distraenti presenti nell’ambiente;
• rispettare il proprio turno nel gioco o nella conversazione;
• seguire i ritmi di apprendimento della classe;
• costruire e mantenere relazioni positive con i coetanei;
• controllare l’irrequietezza motoria ed i livelli di aggressività.

Gli insegnanti devono:

• redigere un Piano educativo individualizzato (Pei) ai sensi della Legge 104/1992;
• prevedere l’uso di tecniche educative efficaci (es. aiuti visivi, introduzione di routine, tempi di lavoro brevi o con piccole pause, gratificazioni immediate, procedure di controllo);
• predisporre l’ambiente in cui viene inserito lo studente con Adhd in modo da ridurre al minimo le fonti di distrazione;
• concordare con l’alunno piccoli obiettivi comportamentali e didattici da raggiungere;
• incoraggiare l’uso di parole chiave, tabelle, diagrammi di flusso, tracce per favorire l’apprendimento, sviluppare la comunicazione e l’attenzione;
• favorire l’uso del computer e di strumenti multimediali di supporto;
• valutare gli elaborati scritti in base al contenuto, senza considerare esclusivamente gli errori di distrazione.

Per maggiori informazioni sull’Adhd abbiamo intervistato il dr. Stefano Vicari, responsabile di neuropsichiatria infantile dell’ospedale pediatrico Bambino Gesù di Roma. Il dr. Vicari svolge attività clinica e di ricerca sui disturbi del neurosviluppo, psicopatologici e dell’apprendimento in età evolutiva. A seguito della sua esperienza sul campo, ha scritto: “La dislessia – come riconoscerla e trattarla”, “Nostro figlio è autistico”, “L’insalata sotto il cuscino – Sette storie per capire la sofferenza degli adolescenti”. Quest’ultima pubblicazione rappresenta una raccolta di storie di adolescenti che si misurano con diversi disturbi (depressione, ansia, schizofrenia, anoressia, ossessioni, compulsioni) a cui Rai scuola si è ispirata per realizzare la fiction “Disordini”.

Cos’è l’Adhd?

L’Adhd è un disturbo del neurosviluppo legato alla maturazione del sistema nervoso centrale che compare molto precocemente nella vita di un bambino. Può assumere forme diverse a seconda dell’età. Essenzialmente è caratterizzato da fortissima iperattività, associata o meno ad una disattenzione e ad un’impulsività marcate. Quando parliamo di un disturbo mentale, facciamo riferimento ad alcune peculiarità che sono presenti anche nel bambino normale, ma sono talmente accentuate ed esasperate da condizionarne negativamente il comportamento.

Come si distingue un bambino semplicemente vivace da un bambino iperattivo?

Un bambino vivace non è un bambino Adhd. Al contrario, un bambino che, a causa della sua vivacità e disattenzione, diventa difficilmente gestibile per i genitori e per gli insegnanti e la sua qualità di vita ne risente fortemente, è un bambino con un disturbo Adhd.

Come funziona il cervello dei bambini iperattivi?

Esattamente non lo sappiamo. Quello che sappiamo è che i bambini Adhd hanno una difficoltà a controllare gli impulsi. In poche parole, non contano fino a dieci prima di agire. In questo senso, sono impulsivi. Questo è collegato al diverso funzionamento di alcune aree cerebrali che sono soprattutto quelle più anteriori, cioè le aree frontali.

Quali sono le cause dell’Adhd?

Le cause sono molteplici. Non c’è una sola causa che determina questo disturbo, ma un concatenarsi di fattori. Sicuramente, il fattore genetico è uno dei più importanti. Spesso, nei bambini che soffrono di Adhd c’è un familiare o un genitore che ha avuto un problema simile: Adhd vero e proprio o altri disturbi mentali. Poi, giocano un ruolo sicuramente importante anche i fattori ambientali.

Ad esempio, avere dei genitori che, al di là delle loro difficoltà psichiatriche riconosciute, hanno una modalità educativa caotica, non danno regole chiare e/o non hanno modalità di comportamento ben definite. Sicuramente, questo può facilitare la comparsa del disturbo.

Rimproveri ed isolamento possono accentuare e rafforzare le condotte sintomatiche?

Assolutamente si. L’atteggiamento delle persone che circondano questi bambini fa la differenza. E’ importante che non ci sia né una penalizzazione, né una sottovalutazione delle caratteristiche di questi bambini.

A quale età si manifesta l’Adhd?

L’Adhd cambia modalità di manifestazione a seconda dell’età del bambino. Risponderò a questa domanda in maniera schematica, ma ovviamente ci sono tante forme intermedie e di passaggio possibili. Nella maggioranza dei casi, nel bambino piccolo (vale a dire in età prescolare dai 3 ai 5 anni), la modalità attraverso cui questo disturbo si presenta è caratterizzata dall’iperattività. Si tratta di bambini molto vivaci e difficili da gestire. Quando si svegliano la mattina, iniziano a correre, a camminare, saltellano, si arrampicano. Voglio sottolineare l’eccezionalità della modalità iperattiva.

Questi bambini sono spesso resistenti alle regole e fanno fatica a seguirle. Ad esempio, quando sono rimproverati severamente possono avere quelle che noi chiamiamo “tempeste emotive”, cioè modalità di reazione in cui il bambino si butta a terra, dà testate e pugni sul pavimento, magari soltanto perché la mamma o il papà hanno detto di “no” a determinate richieste che hanno fatto. Questa caratteristica dell’iperattività tende a ridursi man mano che il bambino cresce.

Quando il bambino arriva alla scuola primaria, la caratteristica più importante è la disattenzione. Quindi, si riduce l’iperattività e compare la disattenzione. Questi bambini tornano da scuola con l’astuccio vuoto perché hanno perso le matite, oppure dimenticano di scrivere le cose importanti sul diario, sono molto distratti e impulsivi.

Genitori che non riconoscono i bambini Adhd: li rimproverano di svogliatezza?

Questo è uno dei problemi che spesso si associa a questo disturbo. Riconoscerlo può consentire un approccio corretto al bambino. Ci sono bambini che vengono considerati cattivi e svogliati e sono puniti dalle scuole, semplicemente perché non reggono i ritmi. Ad esempio, per la loro disattenzione dopo un po’ non riescono più a seguire quello che la maestra dice e cominciano a disturbare in classe, diventano provocatori nei confronti dei loro compagni, fanno dispetti, si alzano in continuazione dal banco, sono particolarmente irrequieti. Da quel che raccontano le maestre, sembra che il numero di bambini Adhd sia in aumento.

Come avviene la diagnosi di Adhd?

Contrariamente agli errori che ancora molti fanno, non c’è nessun test psicologico delle funzioni cognitive. Non c’è un test dell’attenzione che sia in grado di fare diagnosi dell’Adhd. I comportamenti critici come: la difficoltà a mantenere l’attenzione, l’iperattività, l’oppositività che questi bambini presentano devono manifestarsi in più contesti. Se un bambino ha questi atteggiamenti soltanto a casa non è un bambino Adhd, ma probabilmente a casa non trova un sistema di regole chiare che possa aiutarlo. Se c’è un disturbo, c’è ovunque questo bambino viva. Se un bambino è Adhd sarà difficile da gestire a casa, a scuola, a calcio, in palestra, in quanto non riesce a reggere l’insieme di regole che il sistema gli dà.

Quindi, la diagnosi è comportamentale. I test servono semplicemente a guidare l’osservazione e la raccolta di informazioni in più contesti in cui il bambino vive. La diagnosi è relativamente facile. E’ l’aspetto invalidante che deve guidare il clinico. Quando parlo di aspetto invalidante mi riferisco al fatto che questi bambini sono ingestibili ed i genitori non riescono a controllarli.

Come comportarsi con i bambini Adhd a scuola e in famiglia?

Ci sono diverse modalità di comportamento che vengono suggerite e insegnate ai genitori e agli insegnanti. Le più efficaci sono il parent training ed il teacher training per favorire e ridurre i comportamenti di questi bambini. Non funziona l’atteggiamento punitivo. Faccio riferimento a frasi del tipo: “se ti comporti così ti metto in castigo e non guardi la tv”. Un insegnante autoritario con questi bambini ha perso già in partenza. Il muro contro muro funziona molto poco. Questi bambini hanno una capacità provocatoria pressoché infinita.

Al contrario, si è rivelato molto efficace un atteggiamento premiante, ma non deve essere ipocrita. Se un bambino crea caos, dà fastidio ed è pericoloso, deve essere ovviamente redarguito. Questi bambini hanno un’intelligenza assolutamente normale e vivace. Occorre concordare con il bambino delle modalità di apprendimento, responsabilizzarlo, valorizzare gli aspetti positivi, anziché stigmatizzare le carenze. Questo può fare la differenza.

Ad esempio: “se riesci a stare seduto dieci minuti e a fare i compiti con me, avrai un punto. Quando sarai arrivato a dieci punti, riceverai questo premio (concordato con lui in precedenza)”. Oltre a questo sistema, possiamo far riferimento ad uno schema di regole chiaro: “facciamo i compiti per dieci minuti e mettiamo una sveglia. Quando suona la sveglia, facciamo una corsa intorno a casa e poi ricominciamo”.  E’ importante aiutare il bambino a controllare la propria impulsività.

Qual è il trattamento più efficace nei casi più gravi?

Nelle forme più gravi di Adhd, il trattamento più efficace è il farmaco: ha un’azione particolarmente positiva. Bisogna usarlo senza paura ogni qual volta c’è un bambino con un problema grave e marcato.

Quali terapie farmacologiche sono consigliate?

Non vengono usati sedativi. Il farmaco più efficace è rappresentato da uno psicostimolante che aumenta i tempi di attenzione. In questo modo, il bambino impara a gestire la propria frustrabilità. Certamente, sono psicofarmaci e ovviamente vanno “maneggiati” da professionisti, medici esperti. Sono tra i farmaci più efficaci che abbiamo in psichiatria ed hanno pochi effetti collaterali.

Psicostimolanti: quali possono essere gli effetti indesiderati?

Prevalentemente, c’è la possibilità che l’appetito si riduca e potrebbe esserci un impatto sul peso e sulla crescita in statura, però questi effetti sono molto rari. L’azione positiva del farmaco è potentissima. Inoltre, non è un trattamento che va fatto a vita. Ad esempio, nei mesi estivi, quando il carico attentivo è ridotto, li sospendiamo. In genere, dopo due anni di terapia non c’è più bisogno di prescriverli. E’ scorretto dire ai genitori che questi farmaci sono dannosi e/o pericolosi. L’informazione corretta è che solo quando è necessario, ovviamente senza alcuna leggerezza, possono rappresentare una risorsa importante.

Ricapitolando: quali sono i principali strumenti di intervento?

Parent training per i genitori, teacher training per gli insegnanti, farmaco e psicoterapia cognitivo comportamentale individuale per il bambino.

Svolgere un’attività sportiva può essere d’aiuto?

Si. Ad esempio, le arti marziali ed altre attività che aumentano l’attenzione e la concentrazione possono avere un ruolo importante. Abbiamo finito da poco uno studio sull’uso della mindfullness nell’Adhd. La mindfullness è la meditazione. E’ efficace e funziona perché aumenta la capacità di focalizzare la propria attenzione su un pensiero particolare. Questo ha una sua azione positiva. Quindi, possono esserci strumenti integrativi rispetto alle terapie principali di cui abbiamo parlato in precedenza.

Adhd e comorbilità: che mi dice a tal proposito?

L’Adhd è un disturbo che spesso non si presenta da solo, ma è associato ad altri disturbi dello sviluppo. Primi fra tutti, sono i disturbi dell’apprendimento. Un bambino disattento farà fatica ad imparare a leggere e a scrivere a scuola. Questi bambini vengono erroneamente confusi con i bambini dislessici e questo è un errore grave perché il trattamento cambia profondamente. Quindi, è importante che l’operatore riconosca questo tipo di disturbo, perché può trattarlo in modo più accurato.

Accanto ad una visita neuropsicologica è bene che ci sia una visita neuropsichiatrica, in quanto, oltre ai disturbi dell’apprendimento, gli altri disturbi che si possono associare sono disturbi del comportamento come il disturbo oppositivo provocatorio o disturbi a carico dell’umore, ciò significa che trattandosi di bambini fastidiosi che tutti vogliono evitare col tempo questi possono andare incontro a forme di tipo depressivo. Quindi, è importante monitorare questi aspetti perché possono incidere fortemente sulla qualità di vita del bambino. Poi, ci sono anche bambini autistici e bambini con la sindrome di Down che hanno l’Adhd.

E’ possibile diagnosticare l’Adhd in età adulta?

Si. Il problema che preoccupa molto è che se l’Adhd non viene riconosciuta e questi bambini non vengono trattati correttamente, davanti a sé hanno diversi destini possibili. Una percentuale minima di questi bambini riesce a guarire senza l’intervento dei medici, mentre una percentuale consistente si porta dietro il disturbo. Man mano che si cresce, il disturbo può associarsi a modalità oppositive provocatorie fino a diventare un comportamento antisociale. L’Adhd ha anche una forte correlazione con l’uso di sostanze o con condotte di tipo delinquenziale, fughe da casa, piccoli furti, attività che possono esporre il minore anche ad un certo pericolo. In questi casi, spesso si tratta di Adhd non riconosciuti. Questa è un’evenienza rara, ma possibile. Occorre riconoscere l’Adhd e curarla correttamente.

Adhd in età adulta: quali rischi?

Il rischio è di non essere riconosciuti in quanto tali. Quindi, essere trattati come un disturbo di personalità o un disturbo bipolare. Questo è un problema perché se curi un disturbo per una cosa che non è, il trattamento è inefficace e non dà alcun risultato. Gli adulti che sono stati bambini Adhd non riconosciuti, e che magari da grandi presentano ancora aspetti particolari del disturbo, fanno fatica a mantenere relazioni stabili, sono spesso irascibili, fanno uso di sostanze. La deriva è quella del disturbo del comportamento nel senso lato.

Qual è il miglioramento riscontrato nei suoi pazienti?

I bambini curati correttamente, anche con l’uso del farmaco, generalmente raggiungono il 70-80% di miglioramento. La buona notizia da dare ai genitori è che i bambini con Adhd possono guarire. Non è una condanna per la vita. Magari resteranno vivaci, ma possono ambire ad una qualità di vita buona.

Casi positivi e negativi da raccontare?

Un caso negativo è di un ragazzino venuto da me ad 11 anni con una situazione familiare molto complicata. A 4 anni e mezzo era stato visto da una psicologa (di formazione psicanalitica) che non aveva fatto una diagnosi corretta, anzi non aveva proprio fatto una diagnosi ed aveva iniziato una psicoterapia che l’aveva portato a peggiorare nel tempo. In alcuni casi, la psicoterapia non è sufficiente. Quando è arrivato da me ad 11 anni era ormai un bambino fortemente oppositivo provocatorio, anche con manifestazioni violente nei confronti dei genitori, dei compagni di classe, della psicoterapeuta. Questo bambino era chiaramente un Adhd. Poi, ha iniziato una terapia farmacologica ed è migliorato. E’ riuscito ad avere anche un rendimento scolastico discreto. Aveva qualche crisi di agitazione, ma è riuscito a migliorare notevolmente.

Riguardo le storie positive me ne vengono tante in mente. Ci sono e ci sono stati bambini particolarmente vivaci a 6-7 anni con difficoltà a seguire le regole. Aiutando i genitori attraverso il parent training e gli insegnanti a scuola con il teacher training sono riusciti a recuperare rapidamente ed hanno avuto un’evoluzione positiva. La storia peggiore è quella di un adolescente che era arrivato al pronto soccorso sotto l’effetto di sostanze e con una serie di comportamenti aggressivi che abbiamo scoperto esser stato da piccolo un Adhd mai riconosciuto e mai trattato; proprio per questo motivo aveva avuto un’evoluzione difficile.

Un episodio Adhd della fiction “Disordini” di Rai scuola ispirato al suo libro?

C’è una puntata che si intitola “Fabrizio” ispirata al mio libro “L’insalata sotto il cuscino – Sette storie per capire la sofferenza degli adolescenti”. Si racconta la storia di un ragazzo che ho seguito e che era arrivato da me a 15 anni. I genitori mi raccontavano che sin da piccolo era iperattivo. A scuola si era calmato, ma non rendeva e si distraeva facilmente. A 12-13 anni aveva messo incinta la sua compagna di banco, poi aveva dato fuoco ad un motorino, in più l’avevano arrestato per risse. E’ morto per l’uso di sostanze che usava come una sorta di automedicazione, proprio per placare l’agitazione che aveva dentro. E’ un po’ un’escalation che ovviamente non è il destino di tutti i bambini con Adhd.

Se non si intercetta e non si interviene tempestivamente, un disturbo così importante può evolvere verso forme molto gravi. I genitori che notano nel proprio bambino dei problemi, devono recarsi da un medico e fare terapia. Quel bambino deve migliorare. Se non migliora vuol dire che qualcosa non va e devono domandarsi cosa possono fare di diverso.