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Tumore alla vescica: diagnosi e intervento

15 Marzo 2019 | Autore:


> Salute e benessere Pubblicato il 15 Marzo 2019



Il tumore alla vescica può essere causato dal fumo di tabacco e dall’esposizione ad agenti cancerogeni sul posto di lavoro. Scopri i sintomi, le cause e le cure di questa patologia e le norme che tutelano la salute dei lavoratori.

Cos’è il tumore alla vescica? Quali sono i sintomi? Quali sono le cause? Tra i fattori di rischio che possono influire sullo sviluppo di questa patologia, troviamo il fumo di tabacco e l’esposizione prolungata ad agenti cancerogeni presenti nell’ambiente di lavoro. Sono numerosi i casi di tumore che hanno origine professionale. Durante lo svolgimento dell’attività lavorativa, ci si può esporre ad alcuni fattori (fisici, chimici, biologici e ambientali) che possono determinare l’insorgenza di un tumore. L’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (Iarc) ha individuato oltre 400 agenti cancerogeni o potenzialmente cancerogeni per l’uomo. In questo articolo, farò un focus sul quadro normativo che riguarda la tutela della salute dei lavoratori esposti a tali sostanze. Inoltre, troverai l’intervista al dr. Bernardo Rocco, specializzato in chirurgia robotica, che ci parlerà del tumore alla vescica: diagnosi e intervento; benefici e rischi connessi all’intervento; sintomi e fattori di rischio; forma di tumore superficiale e profonda; asportazione chirurgica di tutta la vescica; derivazioni urinarie e neovescica.

Tutela della salute dei lavoratori

Tra le norme di riferimento per la tutela della salute dei lavoratori occorre citare:

  • il Decreto del ministero della Salute n. 155/2007 [1] che racchiude il regolamento attuativo per l’istituzione del registro di esposizione ad agenti cancerogeni e mutageni, compresi i modelli e le modalità di tenuta e di trasmissione dei dati;
  • il Decreto Legislativo n. 81/2008 [2] che ha raccolto in un unico testo normativo le norme vigenti in materia di salute e sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro. Nel titolo IX, il capo II “Protezione da agenti cancerogeni e mutageni” definisce le caratteristiche di queste sostanze, stabilisce gli obblighi a carico delle figure coinvolte nella tutela della salute e nella sicurezza nei luoghi di lavoro, indica le modalità di gestione del registro e di trasmissione dei dati all’Inail e alle Asl.

Accertata una situazione di rischio per la salute del lavoratore, quest’ultimo deve essere sottoposto a sorveglianza sanitaria ed iscritto in un apposito registro.

A questo punto, il datore di lavoro dovrà eliminare o ridurre l’uso dell’agente cancerogeno e sostituirlo con una sostanza meno dannosa. Qualora ciò non fosse possibile, il datore di lavoro sarà tenuto alla riduzione dell’esposizione al livello più basso possibile, entro i limiti di legge. Inoltre, dovrà istituire e aggiornare il registro attraverso il medico competente che ne cura la tenuta.

Al fine di semplificare l’iter di istituzione, aggiornamento e trasmissione dei dati del registro, l’Inail ha predisposto il Sirde (sistema informativo rilevazione dati espositivi), uno strumento che consente all’azienda di tenere e trasmettere il registro direttamente online.

L’Inail ha il compito di provvedere alla sorveglianza epidemiologica dei tumori occupazionali; alla raccolta dei dati trasmessi dai datori di lavoro e alla gestione dei flussi informativi per le attività di ricerca epidemiologica.

Ritorniamo ora al tumore alla vescica. Per avere maggiori informazioni abbiamo intervistato il dr. Bernardo Rocco, direttore della struttura complessa di urologia presso l’azienda ospedaliero-universitaria di Modena e  professore ordinario di urologia presso l’università di Modena e Reggio Emilia.

Il dr. Bernardo Rocco, insieme a suo padre (prof. Francesco Rocco), è autore di una delle più note tecniche chirurgiche per il recupero della continenza dopo la prostatectomia radicale per tumore della prostata. Attualmente, questa tecnica, definita Punto di Rocco (Rocco’s Stitch), è oggetto di un grande studio prospettico randomizzato, coordinato dalla Fondazione Irccs Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, che coinvolge dieci tra i più prestigiosi ospedali del mondo.

Tumore alla vescica: di che si tratta?

Si tratta di una patologia caratterizzata dalla trasformazione maligna delle cellule che rivestono i diversi strati della vescica, organo deputato alla raccolta delle urine prodotte dai reni.

Quali sono i principali fattori di rischio?

Sicuramente, il più importante e correggibile è il fumo di tabacco, per il quale esiste una correlazione diretta con tale neoplasia (50% dei casi). Inoltre, un ruolo importante è rivestito dall’esposizione professionale alle amine aromatiche, ovvero sostanze prodotte durante la produzione industriale di vernici, metalli e derivati del petrolio. La predisposizione genetica e la familiarità possono influenzare lo sviluppo della patologia neoplastica. Da ricordare tra i fattori di rischio, anche se raro, l’infezione vescicale da parassiti, come Schistosoma hematobium, diffuso in alcuni paesi del Medio Oriente.

Quali sono i sintomi?

Il primo campanello d’allarme della neoplasia vescicale è la presenza di sangue visibile nelle urine o macroematuria. Talvolta, può presentarsi attraverso urgenza ed  aumento della frequenza minzionale. Non sono infrequenti, inoltre, diagnosi accidentali a seguito di esami effettuati per altre motivazioni.

Quanto è frequente il tumore della vescica nella popolazione?

Il tumore della vescica rappresenta circa il 3% di tutte le neoplasie ed è il secondo più frequente in ambito urologico, dopo il tumore della prostata. Nel 2018, sono stati stimati circa 27.000 nuovi casi, di cui 21.500 tra gli uomini e 5.500 tra le donne.

Ne sono maggiormente colpiti gli uomini o le donne? Perché?

L’incidenza risulta maggiore tra gli uomini rispetto alle donne (11% vs 3% di tutti i tumori); ciò, verosimilmente, è legato alla maggiore esposizione occupazionale ed al fumo di tabacco.

In che modo è possibile prevenire il tumore alla vescica?

Non esistono percorsi di screening standardizzati, come ad esempio per il tumore della mammella o il tumore colon-rettale. Sicuramente l’abolizione del fumo di tabacco gioca un ruolo fondamentale, così come il rispetto degli standard di sicurezza nazionali nei confronti dell’esposizione a determinate sostanze in ambito lavorativo.

Come avviene la diagnosi?

La diagnosi avviene in genere mediante ecografia associata a cistoscopia. La cistoscopia consiste nell’introduzione attraverso l’uretra di uno strumento (cistoscopio) che può essere rigido o flessibile: nel sesso maschile, proprio per ridurre la potenziale dolorabilità provocata dalla strumentazione e consentire un più agevole accesso attraverso l’uretra, si utilizza per lo più lo strumento flessibile. Tale esame endoscopico consente la visualizzazione diretta delle pareti della vescica e quindi la diagnosi di neoformazioni papillari che aggettano dentro il lume della stessa. A completamento e in genere prima di arrivare alla cistoscopia, si consiglia un esame delle urine per la ricerca di cellule neoplastiche (citologia urinaria su 3 campioni).

In caso di conferma di tumore della vescica, occorre eseguire anche una Tc con mezzo di contrasto per studiare l’eventuale diffusione ad altri organi ma anche le alte vie escretrici (pelvi renali ed ureteri). La neoplasia della vescica infatti trae origine dal rivestimento del viscere (urotelio) che è lo stesso che si trova anche in tutto il sistema escretore, dai calici del rene al bacinetto renale e lungo tutto l’uretere. Essendo una malattia dell’urotelio di rivestimento, ricordiamo come nel 3-5% dei pazienti con tumore della vescica possa concomitare malattia diffusa anche alle alte vie escretrici. La diagnostica strumentale con Tc si rende necessaria proprio per escludere la diffusione della malattia anche in altre sedi dell’asse escretore.

Infine, ricordiamo come la Tc rientri comunque nel percorso diagnostico dell’ematuria, anche in caso di negatività della cistoscopia, proprio per escludere neoplasia uroteliale negli altri distretti o neoplasie renali che abbiano infiltrato la via escretrice provocandone il sanguinamento.

Come occorre curare il tumore alla vescica?

Il trattamento endoscopico rappresenta il primo passo della cura della neoplasia vescicale. Consiste nell’asportazione endoscopica trans-uretrale della neoformazione, inviata a seguire per esame istologico.

Se il tumore è superficiale, cioè confinato agli strati verso il lume della vescica, la resezione endoscopica è sufficiente all’eradicazione della malattia. In questi casi, a seconda del tipo, del numero e delle dimensioni del tumore, può essere data indicazione a terapia con instillazioni vescicali, a base di BCG (Bacillo di Calmette e Guerin) o di un chemioterapico, la mitomicina. Il farmaco viene instillato direttamente nella vescica mediante cateterismo vescicale, con una schedula variabile a seconda del momento della malattia (prima osservazione o follow up) e del tipo di principio attivo. Lo scopo delle instillazioni è quello di ridurre la recidiva di malattia, evento altresi presente nella storia naturale della malattia nel 30-60% dei casi.

Come si distinguono le forme di tumore superficiali da quelle profonde?

Attraverso lo studio della neoformazione resecata è possibile ottenere un esame istologico che permette di distinguere forme tumorali superficiali o invasive a seconda dell’interessamento della parete della vescica ed in particolare dell’eventuale coinvolgimento dello strato muscolare.

In quei casi dove il tumore si è approfondito nello spessore del viscere, l’asportazione endoscopica non è più sufficiente al controllo locale della malattia e si rende necessaria l’asportazione chirurgica di tutta la vescica.

Che succede se il tumore arriva nel muscolo e come si può intervenire?

L’intervento di scelta in questi casi è l’asportazione della vescica (cistectomia) che si associa all’asportazione della prostata negli uomini e all’asportazione di  utero e ovaie nelle donne. In corso di intervento, viene eseguita anche la rimozione chirurgica dei linfonodi per una più corretta definizione dello stadio della malattia.

Cosa sono le derivazioni urinarie?

Una volta rimossa chirurgicamente la vescica, è necessario stabilire nuovamente la continuità del nostro apparato urinario attraverso l’utilizzo di derivazioni urinarie. Esistono derivazioni esterne, le “urostomie”, che comportano il collegamento dell’apparato urinario alla cute mediante stomia da cui fuoriesce urina che verrà poi raccolta in presidi disegnati ad hoc applicabili sull’addome. E’ poi possibile anche ricostruire il serbatoio vescicale mediante l’isolamento di un tratto di intestino che verrà prima riconfigurato, fino ad ottenere una forma pressoché sferica, e quindi collegato all’apparato urinario restante (uretra) permettendo la minzione tramite quella che è così definita una “neovescica ortotopica”.

La scelta del tipo di derivazione dipende dall’estensione della malattia, dalla presenza o meno di tumore persistente sul moncone uretrale a valle, dall’anatomia e dalle condizioni mediche concomitanti del paziente e , non per ultimo, dalla compliance del paziente stesso per motivi che andremo a curare in seguito.

Quali sono i benefici attesi dall’intervento?

L’obiettivo dell’asportazione chirurgica è la rimozione radicale della neoplasia vescicale, laddove l’estensione della malattia lo consenta.

Quali sono i rischi connessi all’intervento?

La cistectomia radicale rappresenta un intervento di discreta complessità chirurgica, dal momento che prevede una fase demolitiva – l’asportazione della vescica e dei linfonodi – ed una fase ricostruttiva, di ripristino del deflusso urinario. Pertanto i rischi connessi all’intervento sono sia quelli generici e tipici di ogni chirurgia addomino-pelvica maggiore (emorragia, trombosi venosa profonda, infezione) che quelli specifici delle fasi sopraccitate, cioè legate all’utilizzo dell’intestino e alla necessita di anastomosi (connessioni chirurgiche)  fra le strutture deputate al deflusso urinario.

Per questo la cistectomia radicale è un intervento che richiede centri urologici con alta esperienza e alti volumi chirurgici e la disponibilità nello stesso nosocomio di unità operative complementari (terapia intensiva post-operatoria) o specialità mediche che possano essere coinvolte nel delicato decorso post-operatorio (es. infettivologo, nutrizionista, internista).

Quali sono i possibili problemi di recupero di una neovescica ortotopica?

La neovescica rappresenta l’opzione più richiesta dai pazienti per l’assenza di alterazione dell’integrità corporea. Essa richiede tuttavia una certa compliance del paziente stesso nella gestione della nuova modalità di minzione, che chiaramente non sarà più fisiologica come in precedenza.

Essendo ricostruita con intestino, la sensazione del riempimento sarà inizialmente difficile da percepire per cui verrà consigliato al paziente di svuotare il neosebatorio ad orari prefissati, evitandone cioè la sovradistensione. La minzione poi avverrà con “ponzamento”, cioè tramite l’uso del torchio addominale. Possono anche associarsi problematiche di incontinenza urinaria, per lo più a carico del sesso femminile.

In caso di derivazione urinaria con condotto ileale (uretero-ileo-cutaneo-stomia) o semplice uretero-cutaneo-stomia, il paziente dovrà familiarizzare ed essere istruito nella corretta gestione della stomia con l’aiuto di personale dedicato (infermieri). Per quanto concerne il sesso maschile poi, rimuovendo chirurgicamente vescica e prostata, i pazienti potrebbero andare incontro a disfunzione erettile, per la quale sarà data indicazione ad una terapia medica.

Tumore alla vescica: quali sono le aspettative di vita?

La sopravvivenza a 5 anni dopo il trattamento chirurgico di neoplasia infiltrante è pari al 66%.

note

[1] Decreto n. 155 del 12.07.2007. Regolamento attuativo dell’art. 70 co. 9 D. Lgs. n. 626 del 19.09.1994. Registri e cartelle sanitarie dei lavoratori esposti durante il lavoro ad agenti cancerogeni.

[2] D. Lgs. n. 81 del 9.04.2008.

Autore immagine: intervento chirurgico di Jacob Lund


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