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Chi è responsabile della cartella clinica?

10 Aprile 2019
Chi è responsabile della cartella clinica?

Contenuto, conservazione e valore della cartella clinica: le responsabilità in caso di incompletezza, alterazioni e smarrimento.

Un tuo parente ha subito un intervento chirurgico che, tuttavia, non ha risolto il problema. Anzi, sembra averlo peggiorato. Perciò lo stai convincendo a fare causa al medico che lo ha operato. Per poter analizzare il decorso della malattia nel periodo del ricovero e vederci chiaro ha bisogno, però, della cartella clinica e quindi ha chiesto all’azienda sanitaria di potervi accedere. A distanza di settimane dalla richiesta, non ha ancora ricevuto risposta; soltanto dopo l’ennesimo sollecito vi è stato comunicato che, purtroppo, la cartella clinica non si trova. A questo punto, ritenendo tale circostanza alquanto grave, ti chiedi: chi è responsabile della cartella clinica? Prima di rispondere a tale quesito è opportuno chiarire cos’è la cartella clinica, com’è formata, a cosa serve e come è possibile richiederla.

Cos’è la cartella clinica?

La cartella clinica è un insieme di documenti che contiene tutte le informazioni anagrafiche e cliniche di un paziente ricoverato: in essa vengono annotati il nome, l’età, il luogo di nascita e il luogo di residenza del malato, l’inquadramento clinico del paziente (cioè gli esami cui è stato sottoposto e le terapie che gli sono state applicate) il decorso del ricovero (dal momento dell’ingresso nella struttura ospedaliera sino alla cessazione della degenza).

All’interno della cartella clinica, inoltre, devono essere inseriti i moduli con cui è stato raccolto il consenso informato del paziente al trattamento sanitario (ove con l’espressione “consenso informato” si fa riferimento alla manifestazione di volontà che il paziente esprime liberamente in ordine ad un trattamento sanitario).

La cartella clinica è quindi una sorta di “diario giornaliero” contenente informazioni utili sia per il paziente che per il medico:

  • al paziente può servire nel caso di un successivo ricovero o nella malaugurata ipotesi in cui qualcosa non vada come dovrebbe;
  • al medico serve per essere costantemente aggiornato sulle condizioni del paziente e sulle cure prestategli.

Compilazione e conservazione della cartella clinica

La cartella clinica è un documento di fondamentale importanza sia durante il periodo di ricovero ospedaliero che successivamente.

E’ importante chiarire che la cartella clinica è un atto pubblico (un documento che viene redatto con precise formalità da un pubblico ufficiale, ossia da una persona che esercita funzioni pubbliche); essa, in quanto tale, svolge una funzione pubblica e pertanto la sua compilazione e la sua conservazione sono soggette a regole precise.

La cartella clinica deve possedere una serie di requisiti:

  • il paziente ha diritto ad avere una cartella clinica compilata con accuratezza, leggibilità e chiarezza;
  • la compilazione deve essere completa e pertinente;
  • la cartella clinica deve riportare fedelmente quanto accaduto durante il ricovero.
  • deve esserne garantito l’accesso e la tracciabilità: il paziente, cioè, deve poter prendere visione ed ottenere la documentazione in qualsiasi momento ed in tempi congrui.

Qualsiasi tipo di errore di compilazione costituisce un fatto grave perseguibile penalmente.

Al riguardo la Suprema Corte di Cassazione ha affermato che la cartella clinica deve considerarsi sempre finalizzata a garantire la compiuta attuazione del diritto alla salute: vista la sua natura di atto pubblico, della sua formazione risponde il responsabile del reparto, il quale è tenuto, con la propria sottoscrizione, ad accertarne la completezza e la regolarità. Come chiarito dalla Cassazione, il primario che ritarda colpevolmente il rilascio di un rilevante numero di cartelle cliniche – omettendone la sottoscrizione – risponde del reato di omissione di atti d’ufficio [1]: il diario clinico, infatti, va compilato in prossimità degli eventi e verificato dal sanitario responsabile in concomitanza con gli stessi. [2]

Poiché si tratta di atto pubblico che attesta il decorso della malattia del paziente, ogni alterazione della cartella clinica integra il reato di falso in atto pubblico. [3]

La cartella clinica come prova

La cartella clinica ha quindi un ruolo centrale, sia durante il ricovero del paziente, sia successivamente, in quanto può essere utilizzata per verificare il corretto svolgimento dell’attività dei medici e, in caso di giudizi di responsabilità medica, ha valore probatorio.

Come già accennato nei paragrafi precedenti, la cartella deve contenere tutte le informazioni di base relative al paziente, la diagnosi al momento del ricovero, gli esami eseguiti, le terapie prescritte e la diagnosi al momento delle dimissioni: tramite le annotazioni nella cartella clinica è pertanto possibile seguire l’iter terapeutico completo del paziente e capire se vi sono stati errori o omissioni da parte dei sanitari.

Al riguardo la Corte di Cassazione ha precisato che il fatto che la cartella non sia stata compilata in modo preciso e completo non può costituire, in caso di giudizio, un elemento a discapito del paziente.

Poniamo il caso che tu ti sia rivolto al tribunale per ottenere il risarcimento dei danni per le lesioni causate da un errore medico; la cartella clinica, però, non è completa, in quanto non presenta annotazioni per intere ore. In una situazione del genere, dovranno essere i medici a dimostrare innanzi al giudice di aver operato correttamente (ad esempio provando che anche nelle ore non annotate in cartella il paziente è stato costantemente monitorato). Secondo i giudici della Suprema Corte, quindi, l’imperfetta compilazione della cartella clinica fa presumere la commissione di errori da parte dei sanitari e, pertanto, rende legittimo il risarcimento del danno nei confronti del paziente. [4]

L’obbligo di conservare la cartella clinica, poiché la stessa rappresenta un atto ufficiale, è illimitato nel tempo.

Chi può richiedere la cartella clinica?

I soggetti che possono chiedere e ritirare la copia di una cartella clinica sono:

  • il diretto interessato (nel caso in cui si tratti di persona minorenne o interdetta, la cartella deve essere rilasciata al genitore o al tutore legale, munito di documento di riconoscimento e stato di famiglia);
  • il medico di famiglia, che abbia una delega scritta da parte dell’interessato;
  • gli eredi legittimi, presentando una dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante lo stato di unico erede o di delegato degli altri eredi;
  • i medici che la richiedono, per scopo scientifico o statistico (ciò si verifica nelle ipotesi in cui la persona malata ha dato il consenso al trattamento dei suoi dati: in tal caso i medici possono averne accesso rispettandone la riservatezza;
  • l’autorità giudiziaria, gli enti previdenziali, il Servizio Sanitario Nazionale.

Come si chiede la cartella clinica?

La prima cosa da fare è verificare in che tipo di struttura è stato ricoverato il paziente, se in una struttura pubblica, privata convenzionata o non convenzionata.

Nel caso di una struttura pubblica, la cartella clinica assume carattere di vero e proprio documento amministrativo, pertanto valgono le regole che il nostro legislatore ha previsto per l’accesso agli atti amministrativi. [5]

Il richiedente dovrà quindi presentare una richiesta in forma scritta all’apposito sportello dell’ospedale (presso il punto di accettazione del reparto di degenza o, in caso di dimissioni, al Centro Unico Prenotazioni o all’Ufficio Cartelle Cliniche dell’ospedale) indicando le generalità del paziente, il periodo di ricovero ed il reparto in cui è avvenuta la degenza.

L’istanza può essere presentata anche da persona diversa dall’interessato munito di delega (si pensi, ad esempio, al caso in cui a richiedere la cartella sia l’avvocato) con allegati il documento di identità del delegante e del delegato.

Nel caso in cui il paziente sia deceduto, gli eredi potranno presentare la richiesta allegando alla stessa il certificato di morte ed un’autocertificazione dello stato di erede.

La legge prevede inoltre che, in casi particolari, la cartella clinica possa essere richiesta anche senza il consenso dell’interessato. [6] Si tratta di ipotesi eccezionali, poiché il paziente ha diritto a mantenere riservate le informazioni sul proprio stato di salute: il richiedente, tuttavia, potrebbe aver bisogno della cartella clinica del ricoverato al fine di tutelare un diritto fondamentale che sia importante quanto quello del paziente alla sua privacy (si pensi, ad esempio, al caso in cui un soggetto agisca in giudizio contro l’ospedale per aver contratto una malattia durante il turno di lavoro: in tale ipotesi il diritto alla salute che s’intende tutelare è di valore pari a quello della riservatezza del paziente). [7]

Una volta ricevuta la richiesta, la struttura dovrà provvedere al rilascio nel termine di trenta giorni. [8]

E se tale termine non viene rispettato? In tal caso il richiedente – trattandosi di accesso a documenti di natura amministrativa – potrà agire innanzi al Tribunale Amministrativo Regionale al fine di ottenere un provvedimento del giudice che ordini all’ente di consentire la visione o l’estrazione di copia dei documenti richiesti.

Nel caso in cui il ricovero sia avvenuto presso una struttura privata convenzionata, le modalità per ottenere copia della cartella clinica sono le medesime, poiché vengono equiparate agli ospedali pubblici e quindi vengono applicate le regole vigenti in tema di documenti amministrativi.

Il discorso cambia per le strutture private non convenzionate: le cartelle cliniche, infatti, non hanno lo stesso valore giuridico (non sono cioè documenti amministrativi): in caso di ritardo o rifiuto, quindi, non è attivabile il processo previsto per l’accesso ai documenti amministrativi (ossia quello innanzi al Tribunale Amministrativo Regionale), ma sarà necessario agire davanti al giudice ordinario.

Cartella clinica: chi è responsabile?

Il legislatore ha previsto che durante il ricovero del paziente il responsabile della cartella clinica sia il primario del reparto: questi dovrà quindi vigilare affinché siano rispettate le regole sopra elencate in tema di compilazione e di conservazione dal momento in cui il paziente fa ingresso in ospedale sino alle dimissioni. Il suo obbligo cessa nel momento in cui la cartella clinica viene inviata all’archivio.

Nel caso in cui la cartella clinica venga chiesta a seguito delle dimissioni del paziente e risulti smarrita, quindi, chi è responsabile?

La Corte di Cassazione ha chiarito che il primario è responsabile della tenuta e della conservazione della cartella clinica per il tempo del ricovero, mentre la consegna del documento presso l’archivio centrale della struttura sanitaria determina il trasferimento della responsabilità in capo a quest’ultima. [9]

In caso di smarrimento, quindi, la violazione dell’obbligo di conservazione non può essere imputato al medico, ma alla struttura ospedaliera.

La Corte di Cassazione ha altresì precisato che, comunque, è onere del sanitario munirsi di apposita copia della cartella clinica, in vista della necessità di produrla in giudizio per potersi difendere, cosicché, nell’ipotesi di smarrimento della cartella clinica, è onere del medico curante fornire la prova positiva dell’adempimento della prestazione sanitaria.

Nel caso in questione, poiché la cartella clinica risulta smarrita, il tuo parente, con l’assistenza di un avvocato, potrà citare in giudizio e chiedere i danni alla struttura sanitaria: in capo ad essa, infatti, sussiste la responsabilità della conservazione delle cartelle cliniche dopo le dimissioni del paziente.


note

[1] Art. 328 cod. pen.

[2] Cass. pen. sez. VI, sent. n.6075 del 13.01.2015.

[3] Art. 476 cod. pen.

[4] Cass. civ. sez. III, sent. n. 6209 del 31.03.2016. 

[5] L. n. 241 del 1990.

[6] Art. 92 D. Lgs. 30.06.2003 n. 96.

[7] TAR Palermo sent. n. 3328/2014 del 16.12.2014.

[8] Art. 25 L.n. 241 del 1990.

[9] Cass. civ. sez. III, sent. n.18567 del 13.07.2018.

Autore immagine: cartella clinica di Andrei_R


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