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Disturbo bipolare: sintomi, diagnosi e terapia

7 Maggio 2019 | Autore:
Disturbo bipolare: sintomi, diagnosi e terapia

Cos’è il disturbo bipolare? Quali sono le fasi del disturbo bipolare? Quali sono i benefici della cura farmacologica?

Il disturbo bipolare è una condizione psichiatrica molto ricorrente; rappresenta una delle principali cause di disabilità. E’ caratterizzato da gravi oscillazioni dell’umore: si assiste al passaggio da momenti di estrema euforia ed eccitazione ad episodi depressivi. Con molta probabilità ti starai ponendo numerose domande e vuoi saperne di più sul disturbo bipolare: sintomi, diagnosi e terapia. Come si può intervenire? Quali sono gli obiettivi del trattamento? Secondo il ministero della Salute gli obiettivi da raggiungere sono: la stabilizzazione dell’umore, attraverso la riduzione della frequenza e della gravità degli episodi maniacali e depressivi, e la prevenzione delle eventuali ricadute future. E’ possibile controllare le fasi maniacali (euforia, ipersensibilità, fuga delle idee, eccessiva loquacità, agitazione psicomotoria, autostima esagerata, abuso di alcol, ecc.) e quelle depressive (tristezza inconsolabile, pensieri di suicidio, disturbi del sonno, disturbi di concentrazione, disturbi dell’appetito, mancanza di energie) con l’aiuto di alcuni farmaci da assumere sotto il costante controllo di un medico specialista. In questo articolo ti parlerò degli ultimi casi affrontati nelle aule dei tribunali. A seguire, potrai leggere l’intervista al dr. Matteo Pacini (specializzato in psichiatria).

Reato di circonvenzione di incapaci

Con riferimento al reato di circonvenzione di incapaci, la Corte di Cassazione [1] ha stabilito che al fine di accertare lo stato di deficienza psichica del soggetto passivo è possibile dare rilievo alla passione morbosa che quest’ultimo manifesta nei confronti dell’agente.

Il caso specifico riguarda un soggetto di giovane età che mostra costanti attenzioni a sfondo sessuale verso una donna anziana affetta da “disturbo narcisistico della personalità, a tratti bipolare”. Nonostante l’opposizione dei suoi familiari, la donna si avvaleva del giovane per prestazioni fisioterapiche eseguite in assenza del titolo abilitativo richiesto per l’esercizio della professione.

Suicidio della paziente con disturbo bipolare

La Suprema Corte [2] si è pronunciata sulla responsabilità del medico psichiatra, evidenziando che quest’ultimo è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente (anche nel caso in cui non sia sottoposto a ricovero coatto). Il medico psichiatra ha l’obbligo di adottare adeguate misure di protezione qualora sussista il concreto rischio di condotte auto lesive o suicidiarie del paziente.

Nel caso di specie, a seguito del suicidio di una paziente ricoverata presso la struttura sanitaria, allo psichiatra in servizio presso il reparto di neuropsichiatria è stato addebitato il reato di omicidio colposo. La paziente soffriva di un disturbo bipolare in fase depressiva. Dall’analisi della cartella clinica, emergeva che la donna aveva costanti idee a sfondo suicidiario ed aveva già tentato il suicidio per ben due volte.

La mancanza di adeguate misure di protezione nei confronti della paziente, come un’assistenza ventiquattro ore su ventiquattro, ha consentito alla donna di allontanarsi dalla stanza in cui era ricoverata e di raggiungere l’impalcatura all’esterno della struttura ospedaliera per lasciarsi cadere nel vuoto.

Per avere maggiori informazioni sul disturbo bipolare, abbiamo intervistato il dr. Matteo Pacini, specialista in psichiatria e psicoterapeuta.

Disturbo bipolare: di che si tratta?

Si tratta di una tendenza a sviluppare fasi cosiddette eccitate, associate poi in maniera variabile a fasi depresse. Quando si parla di fasi, non si intende sempre periodo di una certa durata, ma momenti, di durata variabile, in cui certi parametri, indicati nel loro insieme come “umore” sono rigidamente orientati in senso eccitatorio. Questo fenomeno è detto polarizzazione.

Le fasi “polarizzate” sono tipicamente instabili, ovvero tendono a cambiare polarità, e quindi si verificano i “viraggi”, o cambiamenti di stato. Altrettanto tipicamente, il disturbo si caratterizza alla fine non tanto per i connotati di una fase eccitata, o di una depressa, ma per il risultato dell’alternanza, o per la presenza simultanea di elementi eccitati e depressi, anche nel corso della stessa fase appunto (“mixity”).

Polarizzazione umorale, viraggio umorale e “mixity” umorale sono quindi i tre cardini di questo disturbo. Per capire in che senso le diverse fasi sono tra loro parte di un fenomeno unico, si pensi che un tempo alcune forme attualmente classificate come “depressione” erano indicate come una variante atipica dell’eccitamento, perché anche se la persona piangeva, stava ferma a letto e si dichiarava disperata senza mostrare più interesse alcuno per la vita, il suo stato non sembrava risultato di uno “spompamento”; ma somigliava quasi ad una febbre, ad uno stato “irritativo”. Questo è appunto lo stato misto, in cui magari quasi tutto è “fermo”, ma un parametro è invece concitato, vivido, eccessivo, ed è capendo lo stato misto che si capisce il disturbo bipolare.

Come riconoscere il disturbo bipolare? 

Le stigmate del disturbo bipolare sono diverse. La storia della vita di una persona dice molto, spesso bastano pochi dati biografici e l’auto-presentazione del problema per capire che si tratta di un problema del genere. Esiste un dipinto intitolato “Melancolia” in cui si vede una persona avvolta in un mantello e seduta con espressione vuota e triste, lo sguardo rivolto a terra e dalla parte opposta del sole.

Dietro questa figura, si vedono accatastate delle opere d’arte, attrezzi, vestiti, macerie. Ecco, questa rappresentazione rende l’idea del colpo d’occhio su un disturbo bipolare: riconoscere le fiamme e la cenere. La cenere può essere una depressione in corso, ma nel passato si riconoscono i segni di una attività vivace, versatile, esuberante, anche se magari discontinua.

Come riconoscere il disturbo bipolare nei più giovani?

Nei più giovani, includerei bambini e adolescenti, il problema fondamentale è uno: il disturbo è all’inizio, quindi non c’è una storia su cui poter giudicare. Ci sono già degli indicatori, ad esempio la storia familiare, ma in generale le fasi sono più ambigue. Le fasi inibite sono più rare, e dominano invece le parti ansiose (le ossessioni, le fobie, il panico), così come anche le fasi euforiche sono più rare, e dominano quelle rabbiose, emotivamente instabili, impulsive, in cui, più che un orientamento chiaro del tono umorale, si riconosce un’alterazione del comportamento.

Conflittualità, impulsività, antisocialità, possono indicare una fase eccitata anche se l’umore è apparentemente neutro o irritabile. In più, in giovane età le prime fasi possono essere scambiate per effetto di alcol o droghe. Un terzo fatto è che molti dei medicinali in commercio sono stati provati in soggetti di almeno 18 anni, cosicché (anche se si può pensare che sia solo un problema anagrafico) gli strumenti possono essere pochi. Per contro, si assiste spesso ad un’impostazione assurda secondo cui i disturbi in un soggetto giovane non sono trattati, o sono trattati in maniera “light” perché la persona è troppo giovane per prendere farmaci, o in generale per ricevere una diagnosi che farebbe da “etichetta”.

Se si pensa che l’obiettivo ideale del trattamento è intervenire sulle prime fasi e prevenire il decorso recidivante, è evidente come le strategie di terapia nei più giovani dovrebbero anzi essere ritenute fondamentali.

Come diagnosticare il disturbo bipolare? 

La diagnosi si basa sia su elementi visibili (se è in corso una fase, o relativi al temperamento abituale della persona), sia sulla storia delle fasi così come si ricostruisce dalla persona, dai documenti e dai racconti di altri. La presentazione del disturbo bipolare è quasi sempre alterata secondo una regola: la persona tende a riferire come “normale” l’eccitamento (almeno quello non grave), e quindi a presentare il problema come di natura depressiva o ansiosa. L’eccitamento attenuato (ipomania) è quindi vissuto come normale, o comunque riferito come tale quando uno deve parlare di “disturbo”.

Il cervello non tende a registrare l’eccitamento come qualcosa di negativo, anche se è in grado di identificarlo come anomalo, razionalmente. Questo tipo di presentazione fa sì che spesso poi la storia di un disturbo bipolare inizi con un’apparente depressione, e la vera diagnosi si riconosca solo dopo. Alcuni usano il termine “depressione bipolare”, specialmente quando le fasi più numerose sono quelle depressive.

Cosa scatena il disturbo bipolare?

I fattori scatenanti sono da considerarsi non specifici: il disturbo sarebbe venuto con un altro fattore scatenante, prima o poi. Diverso è invece il ruolo di alcuni fattori come le droghe. Attualmente, si ritiene che chi sviluppa il disturbo durante l’uso di droghe sia comunque da considerare predisposto al disturbo, e che quindi non sia soltanto l’effetto della droga o del distacco dalla droga.

Si parla di forma di tipo “3” per indicare  quelle indotte da droghe o farmaci (antidepressivi per esempio). Se la persona non è più esposta alla sostanza, il disturbo si ridimensiona, ma ha comunque una sua tendenza spontanea a ripresentarsi. Alcune sollecitazioni esterne prolungate, come la privazione di sonno, possono indurre fasi eccitate, anche qui si ritiene in presenza di predisposizione.

Fase di eccitamento: in cosa consiste?

Quando si parla di umore, si fa riferimento ad uno stato di attivazione vitale complessivo, che comprende uno stato d’animo soggettivo, un grado di attività motoria, di produzione del pensiero, di elaborazione delle percezioni, e anche il tipo di pensieri che sono prodotti, di reazioni agli stimoli.

Quando si è eccitati, questi parametri sono accentuati, soprattutto in urgenza, abbondanza, varietà e “salienza” (cioè il peso e l’importanza attribuita alle cose, alle idee, alle azioni nella loro attualità, immediatezza e nelle loro implicazioni future).

Chi è eccitato tende a vivere con l’idea che tutto dipenda da ciò che accadrà ora, e con la tendenza a farlo accadere. Chi è depresso, viceversa, vive uno stato di lentezza, appiattimento delle emozioni, disinteresse, isolamento e timore dell’ambiente circostante, sensazione di inferiorità e debolezza rispetto al mondo. Le fasi “miste” prevedono invece aspetti eccitati e depressi insieme, come ad esempio un senso di smania motoria e affollamento di pensieri di qualità negativa, insieme a sentimenti di tristezza e disperazione, o rabbia e frustrazione.

Con riferimento alle fasi eccitate, più eccitate sono e più diventano “miste”, rabbiose, disperate, e soprattutto instabili, con continua alternanza di sentimenti e atteggiamenti, dal riso al pianto, dalla rabbia alla disperazione. Nelle forme più gravi, il contatto con la realtà è perso: prima “in uscita”, ovvero come tendenza ad avere pensieri, aspettative e rappresentazioni non realistiche delle cose (in positivo o in negativo), e infine anche “in entrata” (allucinazioni e percezione alterata della realtà).

Fase di inibizione: cos’è?

Da un po’ di tempo preferisco usare il termine inibizione per descrivere quello che altrimenti si indica come “depressione”, perché la parola ha troppi significati non tecnici, ed è facile che parlare di depressione non faccia capire bene la natura della malattia. La persona si sente infatti tipicamente più lenta, meno pronta, insicura, senza carte da giocare. Il mondo è percepito come più grande, minaccioso, forte, alto. Non è sempre una questione di sentimento depresso inteso come emozione malinconica o di sconforto, ma anzi spesso inizialmente c’è una fase ansiosa, pre-depressiva, in cui la persona ha la netta impressione di essere sovrastata dal mondo, che tutto intorno scorra veloce, a rischio di travolgerlo o di schiacciarlo. Parallelamente ha anche meno desideri, meno entusiasmi, meno voglie e rinuncia alle proprie iniziative, assumendo quindi una posizione di rinuncia e rifugio.

Quando la depressione si approfonda, i segni si evidenziano esteriormente come “rallentamento” psicomotorio. L’espressione si fa più fissa, la voce più monotona, i movimenti più lenti, impacciati. Nelle persone anziane, questo aspetto motorio può essere talmente accentuato da simulare malattie neurologiche. La capacità di leggere, ripetere, comprendere si abbassa, senza che la persona commetta errori, ma con il subentrare di una lentezza esecutiva o di un’incertezza esecutiva. Anche in questo caso, specie negli anziani, si può arrivare alla cosiddetta “pseudo-demenza”, cioè una presunta incapacità intellettiva che in realtà non corrisponde ad una vera incapacità, ma ad un blocco prestazionale unita ad un certo rallentamento.

Tipicamente, l’autovalutazione del depresso è ancora peggiore: egli ritiene di funzionare peggio di come effettivamente funziona e che il suo malessere sia evidente agli altri, oltre quello che in realtà gli altri percepiscono esteriormente. Questi aspetti vanno spesso di pari passo, ma può accadere che una persona sia molto inibita nella parte del pensiero e dell’iniziativa, al punto da pensare al suicidio o da rinunciare a lavoro, relazioni, amicizie, conservando magari esteriormente una parvenza di normalità.

Nelle forme estreme, il rallentamento diventa completo, e la persona non si muove, trascorre sdraiata tutto il tempo, non parla, dà l’impressione di sentire e vedere, ma non comunica, non reagisce se non con cenni, o addirittura sta a occhi chiusi. In queste fasi si riduce l’appetito e la sete, e anche lo stimolo a svuotare vescica e retto, che possono generare rischi di blocco urinario o intestinale.

In una parte delle sindromi depressive, definite “atipiche”, la persona mantiene la capacità di provare piacere ed entusiasmi, ma perde la capacità di andarli a cercare, e quindi si concentra su forme di piacere passivo, povero, non soddisfacente, surrogato. Inoltre, anche in questo caso si verifica un ritiro sociale, un evitamento dei contatti attivi, un rifiuto di essere coinvolta in attività. In questo è selettivamente inibita la funzione della motivazione-iniziativa, essendo invece preservate le altre.

Disturbo bipolare: quali sono le diverse forme?

Le forme si classificano in base alla gravità dei sintomi eccitatori, in forme I o II (detta ciclotimica se anche le fasi depressive sono minori), dopo di che ci sono altri sottotipi ancora oggetto di discussione, nel senso che nei manuali non sono ancora citate come tali. Si tratta delle forme III, IV, etc. Alcune sono varianti cliniche, altre sono forme in cui vi è una causa (per esempio una droga) che appare in origine.

Si può gestire il disturbo bipolare?

E’ una di quelle situazioni in cui gestire significa curare. E’ molto importante che la persona acquisisca consapevolezza della malattia, cosa che richiede una buona cura di fondo.

Come si può curare il disturbo bipolare?

Il disturbo bipolare ha delle precise cure farmacologiche, che sono pensate quasi sempre sulla fase eccitata. Le fasi depresse del disturbo sono tutt’ora una sfida terapeutica. L’uso degli antidepressivi durante queste fasi è controverso, poiché gli antidepressivi sono tendenzialmente, pro-maniacali. L’obiettivo di una cura è di risolvere l’intero “ciclo”, cioè la successione mania-depressione, e impedire il ripetersi dei cicli. Il fatto di prevenire una fase significa ridurre la probabilità di fasi successive, e viceversa una ricaduta aumenta il rischio di ricadute successive.

Le terapie fisiche (principalmente quella elettro-convulsivante) sono una risorsa importante soprattutto in certe fasi, o quando i medicinali non sono utilizzabili.

Disturbo bipolare: può progredire se non viene trattato?

Non si tratta di una malattia classicamente evolutiva, però come tutte possono aggravarsi nel tempo, e anche mutare. Per esempio, il disturbo bipolare minore tende, nel tempo, a evolvere in malumore cronico, senza distinzione così netta delle fasi né oscillazioni così evidenti. Non è ancora chiaro cosa determini in alcuni casi l’entrata del disturbo in una fase “dormiente” dopo la prima fase. Certamente due fasi ravvicinate sono un segnale di malattia “progressiva”.

Se i cicli non sono bloccati, la tendenza è alle forme cosiddette “a cicli continui” o a cicli rapidi, in cui aumentano tutti i parametri del disturbo: mixity, viraggio e polarizzazione, mentre le fasi così come uno se le immagina (euforica/depressa) quasi non si riconoscono più. I comportamenti sono sempre i migliori indicatori per capire se uno è eccitato o depresso.

Disturbo bipolare: quali sono i miti da sfatare?

Molti dicono di non aver mai avuto fasi euforiche. Come dicevo prima, le fasi minori non sono percepite come euforiche in senso patologico, e infatti spesso neanche lo sono. Si tratta di situazioni a rischio di determinati comportamenti che prese isolatamente possono anche non aver prodotto alcun danno.

Il disturbo va inteso come l’insieme delle conseguenze delle singole fasi (in primis le maniacali) e le conseguenze della successione delle fasi, che impedisce la continuità di un percorso, la capacità di raggiungere i propri obiettivi rispettandone tempi e modalità, e la fissazione e maturazione della propria identità, con la conseguenza di divenire sempre più legati a ciò che di buono o cattivo viene da fuori, più come illusione che come aspettativa realistica.

Disturbo bipolare: altre informazioni utili

disturbi bipolari a volte non sono diagnosticati come tali, ma come “disturbi di personalità” di tipo B (narcisistico, istrionico, antisociale, borderline). Non si tratta di una vera differenza, ma del fatto che i disturbi classici hanno una chiara definizione delle fasi, almeno all’inizio, e fasi libere.

Se il disturbo è già da subito continuo, irregolare nell’alternanza di fasi e minore, si tende a strutturare uno stato “abituale” che la persona non riconosce come anomalo o estraneo a sé, e che comprende modalità di interazione solitamente contraddittorie, conflittuali, instabili e superficiali con gli altri, incentrate sulla propria gratificazione e sull’intolleranza alla frustrazione.

La difficoltà nel trattare questo tipo di forme sta nel fatto che sono radicate, e che la persona non percepisce un disturbo, ma si limita a vedere la propria difficoltà nel gestire le relazioni, attribuendole ad atteggiamenti altrui.

note

[1] Cass. pen. sez. III n. 38705 del 18.04.2018.

[2] Cass. pen. sez. IV n. 33609 del 14.06.2016.

Autore immagine: disturbo bipolare di FGC


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