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Il medico di famiglia

21 Aprile 2019 | Autore:
Il medico di famiglia

Il rapporto fiduciario tra paziente e medico di base.

La legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale (L. 833/1978), innestata in un contesto ordinamentale che aveva registrato interventi settoriali e privi di organicità in materia di tutela della salute, ha comportato un capovolgimento di prospettiva, attribuendo effettività al precetto dell’art. 32 Cost., attraverso la previsione di un sistema ispirato ai principi di partecipazione democratica all’attuazione del Servizio sanitario (art. 1, co. 3) e di tutela sanitaria indifferenziata e globale (artt. 1-3), anche tramite l’individuazione e la fissazione, in sede di approvazione del piano sanitario nazionale (art. 53), dei «livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini» (art. 3). Nel novero di queste prestazioni e, segnatamente, tra quelle curative (secondo l’espressa definizione normativa di cui al combinato disposto degli artt. 19 e 25), la medesima L. 833 include l’assistenza medico-generica, che l’art. 14, co. 3, lett. h), individua come specifico compito in capo alle Aziende sanitarie locali (Asl). Pertanto, in forza delle citate disposizioni, le Asl provvedono a erogare l’assistenza medico-generica in forma domiciliare e ambulatoriale, assicurando i livelli di prestazioni stabiliti dal piano sanitario nazionale.

Avente diritto all’erogazione della prestazione curativa di assistenza medico-generica, alla quale è tenuta la Asl in base a livelli definiti, è il cittadino, in quanto utente del S.S.N. e come tale iscritto «in appositi elenchi periodicamente aggiornati presso l’unità sanitaria locale nel cui territorio» lo stesso ha la residenza (art. 19, co. 3). Ed è proprio tramite detta iscrizione che l’utente esercita il diritto di libera scelta del medico, che è assicurato «nei limiti oggettivi dell’organizzazione sanitaria», cosi godendo dell’assistenza medico-generica, la quale, per l’appunto, «è prestata dal personale dipendente o convenzionato del servizio sanitario nazionale operante nelle unità sanitarie locali o nel comune di residenza del cittadino» (art. 25, co. 3).

Dunque, la prestazione curativa è erogata in favore dell’utente tramite il personale dipendente del servizio pubblico o attraverso il personale convenzionato con il medesimo servizio (art. 48 L. 833/1978 e art. 8 D.Lgs. 502/1992, le quali demandano la disciplina del rapporto convenzionato ad appositi accordi collettivi nazionali).

Sicché, la scelta del medico di fiducia, laddove non si opti per il medico pubblico dipendente operante nella ASL (poiché la legge postula anche una tale alternativa, sempre frutto di opzione fiduciaria, laddove questa sia resa concretamente esercitabile in forza di apposito modulo organizzativo in seno alla medesima ASL), dovrà necessariamente cadere sul medico convenzionato operante nel Comune di residenza dell’utente del S.S.N. (art. 25, co. 4), all’interno di «una graduatoria unica per titoli, predisposta annualmente a livello regionale e secondo un rapporto ottimale definito nell’ambito degli accordi regionali, in modo che l’accesso medesimo sia consentito ai medici forniti dell’attestato o del diploma di cui all’art. 21 D.Lgs. 368/1999 e a quelli in possesso di titolo equipollente» (art. 8, lett. h), D.Lgs. 502/1992).

Scelta del medico convenzionato

La scelta del medico convenzionato per l’assistenza medico-generica avviene, dunque, nei confronti della Asl, che cura la tenuta di appositi elenchi in cui sono inseriti i medici con i quali è stato previamente instaurato, con la medesima Asl, lo specifico rapporto di convenzionamento.

La scelta del medico di base da parte dell’assistito è regolata dal principio della fiducia personale, attese le finalità prevalenti di tutela della salute pubblica; tale libertà di scelta non è illimitata, ma deve collegarsi con l’ambito territoriale di riferimento che ordinariamente coincide con quello della Asl di appartenenza.

Nei grandi Comuni dove operano più aziende sanitarie locali è evidente che l’ambito territoriale coincide con una frazione del Comune stesso, mentre nel caso in cui la Asl sia pluricomunale non appare ammissibile un potere di scelta infra circoscrizionale, cioè ristretto a una parte soltanto del territorio su cui insiste l’azienda sanitaria: ciò infatti comporterebbe, a parte una limitazione del potere di scelta non consentita dall’art. 25 L. 833/1978, anche un’evidente disparità di trattamento tra cittadini e sanitari di grossi centri e quelli residenti in piccoli comuni, poiché a questi ultimi verrebbe attribuito un bacino di utenza più limitato con evidenti conseguenze sul libero esplicarsi dell’attività professionale e sui profili della capacità e dell’esperienza del medico (1).

Conseguentemente, è illegittimo il provvedimento con cui la Regione, ridefinendo gli ambiti territoriali all’interno dei quali i medici di medicina generale possono operare, limiti la facoltà di scelta degli assistiti a un ambito territoriale più circoscritto rispetto a quello su cui insiste la Asl (2).

Analogamente, deve ritenersi illegittimo il diniego opposto dalla Asl alla richiesta del medico convenzionato di ricevere scelte da parte di assistiti residenti in Comuni diversi ma pur sempre rientranti nell’ambito territoriale dell’Azienda.

Poiché la scelta del medico, come accennato, è di carattere fiduciario, tale rapporto — come prevede l’art. 25, co. 5, L. 833/1978 — «può cessare in ogni momento, a richiesta dell’assistito o del medico»; in quest’ultimo caso, tuttavia, «la richiesta deve essere motivata».

La rinuncia al medico è un atto dell’utente del Ssn che produce i suoi effetti nei confronti della ASL e, analogamente, opera la ricusazione dell’utente da parte del medico prescelto, la quale, peraltro, deve essere sorretta da giustificazione e, dunque, rimane sindacabile dalla stessa Asl (art. 8 D.Lgs. 502/1992; art. 27 D.P.R. 484/1996).

L’utente, dunque, attiva l’erogazione della prestazione curativa di assistenza medico-generica (che è una prestazione di durata) cui è tenuta la Asl, con la scelta del sanitario di fiducia individuato tra i medici convenzionati con la Asl competente.

Il medico prescelto è tenuto a prestare l’assistenza medico-generica in quanto convenzionato con la Asl e in forza di tale rapporto di convenzionamento.

Il rapporto di convenzionamento

Per l’esecuzione delle proprie prestazioni nessun obbligo remunerativo sussiste in capo all’utente nei confronti del medico di base; anzi, «il non dovuto pagamento, anche parziale, di prestazioni da parte dell’assistito o l’esercizio di attività libero professionale al di fuori delle modalità e dei limiti previsti dalla convenzione comportano l’immediata cessazione del rapporto convenzionale con il Servizio sanitario nazionale» (art. 8, co. 1, lett. c), D.Lgs. 502/1992).

Il medico convenzionato, infatti, è remunerato dalla Asl in forza del rapporto di convenzionamento, il quale — come affermato dalla costante giurisprudenza — dà luogo non già a un rapporto di lavoro subordinato (e, dunque, di pubblico impiego) bensì ad un rapporto di lavoro autonomo parasubordinato (e, dunque, di prestazione di opera continuativa e coordinata, prevalentemente

personale, ai sensi dell’art. 409, co. 1, n. 3, c.p.c.), trattandosi, dunque, di un rapporto professionale che si svolge, di norma, su un piano di parità, sebbene sia comunque costituito «in vista dello scopo di soddisfare le finalità istituzionali del servizio sanitario nazionale, dirette a tutelare la salute pubblica» (3).

Il rapporto di convenzionamento si distingue nettamente da quello della libera professione che il medico di medicina generale può svolgere, in favore di chiunque, al di fuori della prestazione curativa di assistenza medico-generica, senza recare «pregiudizio al corretto e puntuale svolgimento degli obblighi del medico, nello studio medico e al domicilio del paziente» che detto rapporto di convenzionamento impone (art. 8, co. 1, lett. c), D.Lgs. 502/1992).

I Lea (livelli essenziali di assistenza)

Nell’ambito della compiuta definizione degli standard di assistenza sanitaria, ora livelli essenziali di assistenza (art. 3 D.Lgs. 502/1992, modificato dal D.Lgs. 269/1999: cd. Lea), l’organizzazione del Ssn è sempre più volta a compenetrare l’azione delle strutture operative a gestione diretta (quelle che si avvalgono del personale dipendente delle Asl) con i medici di medicina generale (art. 3 quinquies), ai quali resta affidata l’assistenza primaria, compresa la continuità assistenziale, realizzata attraverso «il necessario coordinamento e l’approccio multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, servizi di guardia medica notturna e festiva e i presidi specialistici ambulatoriali» (art. 3, co. 1, lett. a), D.Lgs. 502/1992).

Ancora più stringenti sono i principi che devono essere considerati dagli accordi collettivi di cui all’art. 8 D.Lgs. 502/1992, ai quali devono conformarsi le convenzioni con i medici di medicina generale. Principi che, tra l’altro, riguardano (comma 1):

  • la necessità che le prestazioni da assicurare siano ricondotte ai LEA (lett. Oa) e che siano erogate in base a standard (lett. b-septies);
  • l’organizzazione sull’arco dell’intera giornata dell’attività assistenziale, con offerta integrata tra medici di medicina generale, guardia medica e medicina dei servizi e degli specialisti ambulatoriali (lett. b-bis) e individuazione di obiettivi e programmi da parte delle Asl (lett. b-sexies);
  • la previsione dell’accesso «al ruolo unico per le funzioni di medico di medicina generale del Servizio sanitario nazionale», in base a «una graduatoria unica per titoli» (lett. f);
  • la previsione della «adesione obbligatoria dei medici all’assetto organizzativo e al sistema informativo definiti da ciascuna regione, al Sistema informativo nazionale, compresi gli aspetti relativi al sistema della tessera sanitaria» (lett. m-ter).

Ciò in un contesto in cui viene ad affermarsi, dopo la riforma costituzionale del 2001, incidente sul Titolo V della parte seconda della Costituzione, il concorso di competenze statali e regionali nella materia della tutela della salute, spettando allo Stato, in particolare, la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale (art. 117 Cost.).

In definitiva, l’impianto normativo sopra ricordato consente di affermare che l’assistenza medico-generica è la prestazione curativa che l’utente del Ssn ha diritto di ricevere in base ai Lea e, in questi termini, la Asl ha l’obbligo di erogare.

Tale è, del resto, la prospettiva verso cui, proprio in riferimento alle prestazioni assicurate dalla L. 833/1978, si è decisamente orientata la giurisprudenza costituzionale, assumendo che «ogni persona che si trovi nelle condizioni obiettive stabilite dalla legislazione sull’erogazione dei servizi sanitari ha «pieno e incondizionato diritto» a fruire delle prestazioni sanitarie erogabili, a norma di legge, come servizio pubblico a favore dei cittadini» (4).

note

(1) Cons. Stato 4-7-2017, n. 3261; T.A.R., Basilicata 6-9-2012, n. 419.

(2) Cons. Stato 10-2-2016, n. 565.

(3) Cass. 13-4-2011, n. 8457.

(4) Corte cost. 455/1990.

Autore immagine: medico di famiglia di ESB Professional


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