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Modulo domicilio temporaneo per motivi di salute

12 Ottobre 2019 | Autore:
Modulo domicilio temporaneo per motivi di salute

Assistenza sanitaria temporanea per motivi di salute: i soggetti legittimati alla richiesta, la procedura, la possibilità di delega e l’istanza. Gli altri motivi per chiedere il domicilio sanitario temporaneo.

Devi ricoverarti in un ospedale del Nord Italia per sottoporti a specifiche cure mediche. Hai diritto all’assistenza sanitaria temporanea? Qual è la procedura necessaria per scegliere un medico di base nel luogo dove ti trasferisci provvisoriamente? Come si compila la relativa istanza? Attualmente, sono molti gli italiani che vivono in un luogo diverso da quello di residenza, ciascuno per motivi differenti. Ci sono ad esempio gli studenti, i quali si sono trasferiti per frequentare l’università oppure coloro che si sono spostati in un’altra città per lavoro o per sottoporsi a cure mediche specifiche in un centro specializzato, distante dalla propria abitazione. Questi soggetti sono accomunati dalla possibilità di chiedere un domicilio sanitario temporaneo. Infatti, l’assistenza sanitaria deve essere assicurata a tutti in maniera continuativa anche quando si è lontani da casa.

Va tenuto presente, però, che per accedere all’assistenza sanitaria temporanea per i non residenti, è necessario che la permanenza nel nuovo domicilio sia compresa in un periodo di tempo che va dai 3 mesi ad 1 anno. Allo scadere dell’anno, se sussistono ancora i motivi per cui è necessario prolungare il soggiorno, è possibile chiedere una nuova iscrizione della durata di altri 12 mesi.

In particolare, se la ragione del trasferimento è quella del ricovero in un centro medico specialistico o anche per sottoporsi alle cure termali in una località climatica, occorre compilare un modulo domicilio temporaneo per motivi di salute e seguire un’apposita procedura. E’ richiesta altresì, la presentazione di una specifica documentazione.

Come si richiede il domicilio temporaneo per motivi di salute

Per richiedere il domicilio temporaneo per motivi di salute, è necessario che l’interessato sia iscritto presso l’Azienda sanitaria locale (Asl) del luogo in cui è residente; in altre parole è indispensabile che abbia un proprio medico di famiglia. Pertanto, per trasferirsi, dovrà innanzitutto disdire il medico curante, chiedendo la cancellazione temporanea di questo servizio.

Con il documento di cancellazione dovrà poi, recarsi nel distretto Asl presente nel Comune in cui abita temporaneamente.

A tal fine, dovrà portare con sé:

  • un documento di identità in corso di validità (patente, passaporto, carta di identità);
  • la tessera sanitaria;
  • la documentazione che giustifica la richiesta del domicilio sanitario temporaneo per motivi di salute, che vedremo nello specifico nel prossimo punto.

Inoltre, dovrà compilare l’apposito modulo di richiesta domicilio sanitario, scaricabile gratuitamente online dai portali specializzati o dal sito dell’Azienda sanitaria locale di riferimento, se disponibile. In alternativa, potrà ritirarlo direttamente presso l’Asl.

La richiesta potrà essere fatta personalmente per il richiedente e per i suoi familiari, nel caso in cui anche questi si siano trasferiti insieme a lui (si pensi alla moglie e ai figli). Pertanto, la scelta potrà avere ad oggetto anche il pediatra oltre al medico di base.

Quale documentazione allegare alla richiesta di domicilio sanitario temporaneo

Alla richiesta di domicilio sanitario temporaneo per motivi di salute il richiedente dovrà allegare un certificato rilasciato da un medico specialista nel quale sono indicati i motivi di salute per cui si trova sul territorio ed il periodo di permanenza necessario per effettuare le cure.

Per coloro che soggiornano in località climatiche per un periodo superiore ai tre mesi, i motivi di salute dovranno essere comprovati da un’adeguata certificazione rilasciata da un medico specialista della Asl.

Se la richiesta è formulata dopo che il richiedente è stato ricoverato in una struttura (una casa di cura, un istituto, ecc.), bisognerà allegare una dichiarazione proveniente dalla struttura stessa o un’autocertificazione che attesti il ricovero.

Quando è possibile delegare la presentazione della domanda

Qualora il richiedente il domicilio sanitario temporaneo per motivi di salute sia impossibilitato a presentare di persona il modulo di richiesta presso il distretto del territorio dove è ubicata la sua dimora temporanea, potrà delegare un soggetto terzo.

In questo caso, alla documentazione sopra elencata andranno aggiunti i seguenti documenti:

  • il modello di delega;
  • un documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità;
  • la sua tessera sanitaria.

Come scegliere il medico di base nel domicilio sanitario temporaneo

Nell’istanza di domicilio temporaneo sanitario per motivi di salute, il richiedente dovrà indicare il nominativo del medico curante scelto.

Il paziente dovrà ponderare bene la propria scelta in quanto tale professionista dovrà poi, visitarlo, prescrivergli i farmaci, rilasciare le ricette per le visite specialistiche e le analisi di laboratorio.

Perciò, oltre a farsi consigliare da parenti o amici, potrà consultare gli elenchi dei medici convenzionati con il Servizio sanitario nazionale (Ssn), disponibili presso gli uffici del distretto sanitario competente.

Com’è il modulo domicilio temporaneo per motivi di salute

Il modulo domicilio temporaneo per motivi di salute è un’autocertificazione o dichiarazione sostitutiva di certificazione, con la quale il cittadino chiede l’iscrizione negli elenchi degli assistiti del luogo in cui domicilia temporaneamente, per sé e/o per i suoi familiari.

Il dichiarante, inoltre, deve specificare i propri dati anagrafici (nome, cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale, Comune di residenza, provincia, via/piazza, numero civico, recapiti telefonici, e-mail) oltre a quelli dei familiari; contestualmente deve indicare il medico di base scelto tra quelli che esercitano nell’ambito territoriale in cui si è trasferito, purché convenzionato con il Ssn.

Inoltre, deve dichiarare:

  • di avere eletto domicilio sanitario nel Comune nel quale si è trasferito;
  • che ha provveduto a chiedere la revoca del precedente medico curante, del quale deve essere riportato il nominativo;
  • il periodo di durata del domicilio sanitario;
  • la motivazione per la quale sta chiedendo il domicilio temporaneo sanitario (ad esempio perché si trova ricoverato presso una struttura ospedaliera, ecc.);
  • di assumere la responsabilità nel caso di dichiarazioni false o mendaci;
  • il consenso al trattamento dei dati personali.

Al modulo va allegata una fotocopia di un documento di identità del dichiarante in corso di validità oltre alla certificazione rilasciata da un medico specialista.

Infine, lo stesso deve essere datato e firmato.

Quali gli altri motivi per chiedere il domicilio sanitario temporaneo

Il domicilio sanitario temporaneo può essere richiesto anche per motivi:

  • di lavoro;
  • di studio.

Le vacanze non rientrano tra le ragioni che giustificano la richiesta di un medico di base temporaneo.

I villeggianti possono usufruire dell’assistenza sanitaria negli ospedali pubblici o attraverso il ricorso alla guardia medica turistica, che offre gli stessi servizi della guardia medica anche nelle ore diurne dei giorni feriali.

Qual è la documentazione da allegare al modulo

Al modulo per la richiesta del medico di famiglia temporaneo va allegata una documentazione differente a seconda del motivo per il quale viene formulata l’istanza.

Più precisamente, per motivi di:

  • lavoro, occorre presentare una dichiarazione del datore di lavoro o un’autocertificazione nella quale è indicata la sede lavorativa ed il tipo di attività svolta. Se la richiesta è fatta dopo che è stato sottoscritto un contratto di lavoro a tempo determinato, il richiedente dovrà allegare una dichiarazione redatta dal datore di lavoro o un’autocertificazione che attesti che l’interessato si trova sul territorio perché distaccato dall’azienda o in trasferta dalla stessa per più di tre mesi. Se il richiedente si è trasferito in una città diversa da quella in cui è residente in cerca di un impiego, dovrà presentare una copia della ricevuta d’iscrizione al Centro per l’impiego (Cpi) o la relativa autocertificazione;
  • studio, va allegato un documento che comprovi l’iscrizione alla scuola o all’università, rilasciato dall’istituto di frequenza. A tal fine, è possibile allegare anche un’autocertificazione.

DOMANDA DI ISCRIZIONE TEMPORANEA PER DOMICILIO SANITARIO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO

(Artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445 del 28/12/2000)

Io sottoscritto/a __________________________________________, nato/a _____________________________ (prov.______), il____________________,  codice fiscale_______________________________________________, residente in ____________________________________ (prov.____), via/piazza _________________________________ n.____ tel. ________________________/cell._____________________________ e-mail ________________________________________________

CHIEDO

all’Azienda sanitaria locale di _______________  per me stesso e per i seguenti familiari:

1.    (nome e cognome della moglie), nata a___________, (prov.__________), il__________,  codice fiscale___________;

2.    (nome e cognome del figlio), nato a ____________________, (prov.___________), il _________________, codice fiscale_____________;

3.    (nome e cognome della figlia), nata a ______________, il___________, codice fiscale_________________________.

l’iscrizione temporanea, con scelta del medico Dr__________________________________________________ , negli elenchi degli assistiti dell’Azienda sanitaria locale di____________

DICHIARO

  • di eleggere domicilio sanitario nel comune di _________________________________(prov.____________), alla via/piazza_____________________________________________________n._______
  • che presso la Azienda sanitaria locale di__________________________ __________________________ ho provveduto a chiedere la revoca del medico/pediatra Dr. ____________________________________ in data _____________ e di non aver scelto attualmente nessun medico in altre Aziende sanitarie italiane;
  • che il domicilio sanitario avrà una durata superiore a 3 mesi e fino ad un massimo di 1 anno dal _____________ al ____________ ;
  • che in tale periodo si trova ricoverato presso l’ospedale/ la casa di cura/ l’istituto di_____________, in______________, via/piazza_________, n.___________.

oppure che in tale periodo si sta sottoponendo alle cure termali presso ______________.

Sono consapevole che i dati forniti direttamente dall’utente sono tutelati dal D. Lgs 196/2003 e pertanto saranno utilizzati, anche in forma digitale, per la sola ed esclusiva fornitura di prestazioni e/o servizi dallo stesso richiesti, garantendo la sicurezza e riservatezza dei dati stessi.

A tale scopo autorizzo l’Azienda sanitaria locale di__________ad utilizzare i dati da me forniti con la presente domanda per la gestione degli elenchi degli iscritti al Ssn. e di comunicarli al/ai medico/i di fiducia scelto per me e per i suddetti familiari, nonché al rispettivo sostituto/i.

Sono altresì consapevole che la presente istanza/dichiarazione verrà trasmessa alla Asl di residenza in quanto le vigenti disposizioni prevedono che si possa scegliere un nuovo medico previa revoca del precedente.

Prendo atto che in caso di mancato rinnovo alla scadenza dell’iscrizione l’Azienda sanitaria locale di_______________ provvederà alla cessazione d’ufficio dell’assistenza per me e/o familiari sopra elencati.

Consapevole che, ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sotto la mia personale responsabilità.

Allego:

  1. fotocopia del documento di identità in corso di validità;
  2. certificazione medica rilasciata dal Dr__________

Data

Firma del dichiarante


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