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Calcolosi della colecisti: sintomi, cause e intervento

20 Gennaio 2020 | Autore:
Calcolosi della colecisti: sintomi, cause e intervento

Come si presenta la calcolosi della colecisti; quali sono i fattori di rischio; come si cura. Quando il medico è responsabile di una diagnosi affrettata?

Hai dei disturbi digestivi che compaiono generalmente dopo i pasti. Avverti un dolore insopportabile sotto l’arcata costale destra, che aumenta progressivamente e si estende alla spalla e alla scapola. La prima cosa da fare è contattare il medico, in quanto, con molta probabilità, potrebbe trattarsi della calcolosi della colecisti.

Magari, ti starai chiedendo cos’è la calcolosi della colecisti e quali sono i fattori di rischio che ne favoriscono l’insorgenza. Devi sapere che la calcolosi della colecisti consiste nella progressiva formazione di veri e propri “sassolini” di varie dimensioni (possono essere di pochi millimetri o centimetri) e che la presenza dei calcoli nella colecisti è dovuta al depositarsi dei sali che costituiscono la bile. Nella maggior parte dei casi, è asintomatica e viene scoperta durante altre indagini di controllo. I principali fattori di rischio sono: la familiarità; il sovrappeso; l’obesità; uno stile di vita sedentario; una dieta ricca di grassi e povera di fibre; un rapido dimagrimento; la gravidanza; il diabete; il sesso femminile.

Come si cura la calcolosi della colecisti? Occorre intervenire chirurgicamente e le possibili complicanze dell’intervento di colecistectomia laparoscopica potrebbero essere le seguenti: lesioni alle vie biliari; lesioni di intestino o altri organi o vasi sanguigni; perdita di bile; trombosi venosa profonda; infezioni della ferita a livello ombelicale; la comparsa di un’ernia nei siti di incisione.

Continua a leggere il mio articolo per saperne di più sulla calcolosi della colecisti: sintomi, cause e intervento.

Quanto è importante la dieta per i calcoli della colecisti? Quali sono gli alimenti utili a prevenire i calcoli della colecisti? I calcoli della colecisti vanno sempre operati? Che cos’è la colecistectomia? Quanto dura l’intervento e quali sono i tempi di ripresa delle normali attività quotidiane? Dopo l’intervento della colecisti si possono riformare i calcoli? Per rispondere a queste e a tante altre domande abbiamo intervistato il dr. Alessandro Falcone, specialista nella cura delle ernie inguinali, crurali e della parete addominale (epigastriche, ombelicali, lombari) e dirigente medico della S.C. Chirurgia Generale Ospedale San Giovanni Bosco – Torino. Dopo l’intervista al dr. Falcone, ti spiegherò quando sussiste la responsabilità del medico.

Dov’è situata la colecisti?

La colecisti è un organo cavo facente parte dell’apparato digerente, la cui funzione è immagazzinare e concentrare la bile. Si trova in ipocondrio destro, al di sotto delle ultime coste destre, a ridosso della superficie inferiore del fegato.

Cos’è la calcolosi della colecisti?

La calcolosi della colecisti, o colelitiasi, è la malattia più comune della colecisti. Quando la colecisti non funziona in modo fisiologico, la bile al suo interno può ristagnare. Ciò facilita la formazione di nuclei di cristalizzazione, i quali costituiscono la base per la formazione di agglomerati di dimensioni maggiori, i calcoli. Questi calcoli possono avere composizioni variabili, ma i più comuni sono formati da sali di colesterolo.

Calcolosi della colecisti: chi sono i soggetti maggiormente colpiti?

Nei Paesi sviluppati, la colelitiasi colpisce il 10% degli adulti, con il picco di incidenza sopra i 65 anni. I soggetti maggiormente colpiti sono le donne, le persone obese e coloro che hanno subìto una rapida perdita di peso; determinate etnie (indiani americani); pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali (rettocolite ulcerosa e morbo di Chron), cirrosi.

Calcolosi della colecisti: quali sono i sintomi?

Molti pazienti giungono alla diagnosi di calcolosi della colecisti in modo occasionale, eseguendo ad esempio un’ecografia addome per altri motivi. Infatti, la presenza di calcoli tende ad essere asintomatica nell’80% dei casi. Nella restante quota di pazienti con colelitiasi, il sintomo principale è la colica biliare, ovvero un dolore acuto, localizzato in ipocondrio destro ed epigastrio, talvolta irradiato alla spalla destra.

La colica può essere associata a nausea e vomito. Il secondo sintomo più comune è la sindrome dispeptica, ovvero il senso di digestione difficoltosa riscontrabile, in particolare, quando si assumono cibi ricchi di grassi.

Calcolosi della colecisti: quali sono le cause?

La bile è una miscela satura di sali biliari, fosfolipidi, colesterolo, bilirubina e proteine. Quando la composizione della bile è alterata (ad esempio, a causa di dislipidemia o sindromi dismetaboliche) o la colecisti stessa non si svuota in modo adeguato, la bile può andare incontro a fenomeni di sovrasaturazione, in particolare di colesterolo e pigmenti biliari. Questi possono, quindi, formare conglomerati, progressivamente sempre più grandi, fino a dar vita a veri e propri calcoli.

Calcolosi della colecisti: quali sono le complicanze?

Spesso, la colelitiasi esordisce con una delle sue complicanze. I calcoli posso determinare processi infiammatori della colecisti. Questi sono, a loro volta, fattore di rischio perché avvenga la sovrainfezione batterica alla base della colecistite acuta.

I sintomi principali della colecistite acuta, oltre al dolore, sono: coliche, nausea, vomito, febbre, peritonismo localizzato in ipocondrio destro. Se non tempestivamente trattata, la colecistite acuta può progredire verso l’empiema e la necrosi della colecisti con conseguente peritonite biliare.

Se i calcoli misurano solo pochi millimetri di diametro, a seguito della contrazione della colecisti, possono migrare dalla colecisti nelle vie biliari. Questa è la condizione nota come coledocolitiasi, il cui principale sintomo è l’ittero. Se il calcolo, seguendo il decorso del coledoco, raggiunge il dotto pancreatico del Wirsung, può determinare una condizione clinica, talvolta grave e fatale, ovvero la pancreatite acuta litiasica.

Nelle calcolosi croniche della colecisti, questa può andare incontro a fenomeni degenerativi che spaziano dalla colecisti sclero-atrofica, alla formazione di fistole con l’intestino con conseguente ileo biliare (occlusione intestinale causa dal calcolo che migra nel lume intestinale), ad un aumentato rischio di sviluppare il tumore della colecisti.

Calcolosi della colecisti: come avviene la diagnosi?

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi è occasionale, ovvero avviene durante esami ecografici svolti per altri motivi. Quando la clinica depone per la colelitiasi, l’esame di routine è l’ecografia all’addome superiore. Questo esame, molto sensibile e specifico, permette di visualizzare i calcoli, misurare le dimensioni, valutare la morfologia della colecisti (dimensioni, spessore ed aspetto delle pareti) ed i segni di eventuali complicanze associate (presenza di liquido pericolecistico, dilatazione delle vie biliari, morfologia del pancreas e del parenchima epatico). Esami di secondo livello prevedono la TC con mezzo di contrasto o la colangio-RMN.

E’ sempre consigliabile eseguire esami ematochimici comprensivi di emocromo con formula leucocitaria, dosaggio degli indici di citolisi epatica (AST/ALT) e colestasi (bilirubina totale/frazionata, GGT, ALP), nonché amilasi e lipasi per valutare la funzione pancreatica.

Calcolosi della colecisti: quando operare?

In caso di calcolosi della colecisti sintomatica, è sempre indicato l’intervento chirurgico di colecistectomia. In passato, al paziente con calcolosi asintomatica si proponeva l’osservazione nel tempo. Oggi, invece, si ha un approccio più interventista; ciò è dovuto al miglioramento delle tecniche chirurgiche (colecistectomia videolaparoscopica in regime di daysurgery) associato all’aumento dell’aspettativa di vita media (la popolazione è sempre più anziana e, pertanto, è necessario evitare le complicanze della colelitiasi).

In cosa consiste l’intervento?

Il trattamento curativo è la colecistectomia, ovvero l’asportazione completa della colecisti. In passato, veniva eseguito mediante un’estesa incisione sotto le coste di destra. Oggi, invece, viene eseguito mediante tecnica mini invasiva laparoscopica: in anestesia generale, l’addome viene gonfiato con anidride carbonica e con l’uso di attrezzi dedicati e una videocamera, si procede ad asportare la colecisti. Questa tecnica ha permesso di ridurre i tempi di degenza (1 o 2 giorni) e di avere la rapida ripresa dell’attività regolare e migliori risultati estetici.

Quanto dura l’intervento?

La colecistectomia laparoscopica ha una durata variabile. Nei casi con anatomia regolare, in pazienti che non hanno mai avuto eventi infiammatori, l’intervento può durare anche meno di 30 minuti. Nei casi in cui si hanno variabili anatomiche, oppure ci sono stati episodi di colecistite acuta con conseguente insorgenza di sindromi aderenziali, l’intervento può durare ore, con la necessità di dover convertire l’intervento chirurgico da tecnica mini invasiva laparoscopica a tecnica laparotomica.

Quali sono i tempi di recupero?

A seguito di colecistectomia mini invasiva laparoscopica, la degenza è di 1 o 2 giorni, con ripresa della normale attività quotidiana in 7 giorni. Naturalmente, questi tempi si allungano quando l’intervento è eseguito con tecnica laparotomica o quando è eseguito in condizioni di urgenza a causa dell’insorgenza delle complicanze della colelitiasi (ad esempio, colecistite acuta).

Si possono riformare i calcoli?

Sebbene molto raramente, una volta asportata la colecisti, i calcoli possono riformarsi nelle vie biliari (intraepatiche o nel coledoco). Questo è dovuto al fatto che l’intervento di colecistectomia non può correggere i fattori di rischio (ad esempio, sindromi metaboliche) che sono alla base della formazione dei calcoli.

E’ possibile eliminare i calcoli senza intervento?

A differenza dei calcoli renali che possono essere disgregati mediante onde sonore o laser ed essere successivamente espulsi con l’urina, i calcoli della colecisti non possono essere sottoposti a tali trattamenti. E questo è dovuto al fatto che se si dovessero rompere i calcoli in dimensioni tali da essere espulse, migrerebbero nelle vie biliari con il rischio di causare colangiti e pancreatiti (patologie potenzialmente fatali).

La prescrizione di farmaci che fluidificano la bile (ad esempio, l’acido ursodesossicolico) non trova attualmente fondamento scientifico per essere considerata un’alternativa valida al trattamento chirurgico.

Quali cibi dannosi?

La colecisti si contrae in occasione dei pasti, in particolare quando ricchi di grasso. Pertanto, i pazienti con calcoli devono evitare cibi ricchi di grassi per prevenire l’insorgenza della colica. Da evitare, quindi, formaggi stagionati, insaccati, uova, dolci, creme, alcolici. E’ consigliabile, invece, il consumo di frutta fresca, cereali, carne magra, e l’assunzione di 2 litri di acqua al giorno. Per prevenire la formazione dei calcoli, valgono le indicazioni generiche delle buone abitudini alimentari (evitare l’obesità, svolgere regolare attività fisica, limitare il consumo di dolci e alcolici).

Responsabilità del medico

Dopo aver analizzato la calcolosi della colecisti nell’intervista al dr. Alessandro Falcone, ora ti parlerò della responsabilità del medico per diagnosi affrettata.

Dopo aver riscontrato i sintomi di cui abbiamo parlato in precedenza, ti sei rivolto al tuo medico che, a seguito di una visita sbrigativa, ti ha detto che si tratta di «una cosa di poco conto», che «il fastidio ed il dolore se ne andranno da soli con il passare del tempo», che non occorre fare ulteriori esami. Poi, magari, hai scoperto che si trattava di una patologia seria, da curare subito, che richiede un intervento d’urgenza. In una situazione di questo tipo, sussiste la responsabilità medica.

La responsabilità del medico per diagnosi affrettata si presenta non solo in caso di incapacità, ma anche nelle ipotesi di frettolosità nell’esame del paziente.

La giurisprudenza annovera numerosi casi di responsabilità medica da errata diagnosi. In un’ordinanza, la Cassazione [1] ha ritenuto “colposa” la condotta del medico che in presenza dei sintomi “generici” riferiti dal paziente, anziché indagare con ulteriori esami e disporre tutti gli accertamenti del caso, ha optato per una sola tra le varie diagnosi.

Qual è il parametro di riferimento per valutare la colpa del medico?

Per valutare la colpa del medico, occorre considerare la condotta che, al suo posto, avrebbe teoricamente tenuto un altro medico più diligente. Dunque, quale deve essere la condotta del medico in presenza di sintomi generici potenzialmente riconducibili a malattie diverse o di difficile interpretazione? Partiamo dal presupposto che il medico non può essere sbrigativo; non può accontentarsi di fare una diagnosi affrettata, di sospendere il giudizio e di aspettare il corso degli eventi, ma deve fare un esame attento e approfondito. Il medico deve formulare diverse ipotesi di diagnosi e procedere per tentativi in modo da escludere ogni dubbio e risalire alla causa reale dei sintomi lamentati dal paziente.


note

[1] Cass. ordinanza n. 30999/18 del 30.11.2018.

Autore immagine: 123rf com.


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