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Cartella clinica: ultime sentenze

8 Agosto 2020
Cartella clinica: ultime sentenze

Accertamento della responsabilità del sanitario; adempimento dell’onere probatorio; conseguenze dannose subite dal paziente; medico operante presso una struttura ospedaliera; reato di falsità commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici.

Rilevanza della cartella clinica incompleta 

L’eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il Giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido legame causale tra l‘operato del medico e il danno patito dal paziente proprio quando tale incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare la lesione.

Tribunale Terni, 12/05/2020, n.291

Impugnazione cartella clinica sanitaria

La pubblica fede che caratterizza la cartella clinica sanitaria può essere messa in discussione solo con il procedimento di querela di falso, volta ad accertare la non corrispondenza al vero di quanto riportato in cartella clinica rispetto all’intervento chirurgico effettivamente eseguito.

Tribunale Milano sez. I, 14/02/2020, n.1462

Valore probatorio delle dichiarazioni rese in una cartella clinica

In tema di dichiarazioni rese in una cartella clinica, anche se di istituto privato, queste fanno piena prova di quanto dichiarato. (Nel caso di specie, si trattava di un minore investito da una moto che aveva dichiarato di esser caduto da solo in strada, avendo tale dichiarazione natura confessoria resa ad un terzo, liberamente apprezzabile dal giudice ,  era stata contrastata da altre prove che riconducevano le lesioni riportate all’incidente).

Tribunale Cassino sez. I, 23/03/2020, n.299

Responsabilità dei sanitari o della struttura

Per la ricostruzione delle vicende sanitarie ai fini di evincere la sussistenza o meno di responsabilità dei sanitari o della struttura, la cartella clinica ha un’incidenza che tuttavia non conduce automaticamente all’adempimento dell’onere probatorio da parte di chi adduce essere danneggiato, dovendosi al riguardo ritenere che l’eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il Giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto quando proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno; il che significa che l’incompletezza della cartella incide soltanto se va ad innestarsi in un contesto specifico che è proprio la fonte della sua rilevanza e che va escluso ogni qual volta difetti l’astratta idoneità della condotta del sanitario alla causazione dell’evento dannoso, con conseguente inutilità di alcuna ulteriore ricostruzione fattuale.

Cassazione civile sez. III, 14/11/2019, n.29498

Equipe medica: dissenso sulle scelte chirurgiche

In tema di responsabilità sanitaria l’obbligo di diligenza che grava su ciascun componente dell’équipe medica concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull’operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali, sicché rientra tra gli obblighi di ogni singolo componente di una équipe chirurgica, sia esso in posizione sovra o sotto-ordinata, anche quello di prendere visione, prima dell’operazione, della cartella clinica contenente tutti i dati per verificare la necessità di adottare particolari precauzioni imposte dalla specifica condizione del paziente ed eventualmente segnalare, anche senza particolari formalità, il suo motivato dissenso rispetto alle scelte chirurgiche effettuate e alla scelta stessa di procedere all’operazione, potendo solo in tali casi esimersi dalla concorrente responsabilità di membri dell’equipe nell’inadempimento della prestazione sanitaria.

Cassazione civile sez. III, 17/10/2019, n.26307

Difettosa tenuta della cartella clinica

La difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, cui anzi, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato. Tali principi operano non solo ai fini dell’accertamento dell’eventuale colpa del medico, ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la sua condotta e le conseguenze dannose subite dal paziente.

Tribunale Lecce sez. I, 29/07/2019, n.2595

La contraffazione di cartelle cliniche

Integra il reato di falsità commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici la condotta del medico operante presso una struttura ospedaliera, il quale abbia contraffatto le cartelle cliniche dei pazienti riportando come data delle visite quella di un giorno posteriore e apponendo successivamente annotazioni in rettifica.

Cassazione penale sez. V, 22/10/2018, n.55385

Responsabilità medica e incompletezza della cartella clinica

In tema di responsabilità professionale sanitaria, l’eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido legame causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto quando proprio tale Incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare la lesione.

Cassazione civile sez. III, 11/11/2019, n.28994

Nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente

In tema di responsabilità professionale sanitaria, l’eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto quando proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno.

Cassazione civile sez. III, 29/10/2019, n.27606

Cause preesistenti alla patologia e non derivanti dall’operato dai sanitari

In tema di responsabilità medica, pur in presenza di cause preesistenti e non derivanti dall’operato dai sanitari, la carenza documentale riscontrata nella cartella clinica – attribuibile alla struttura sanitaria convenuta – fa sì che l’operato dei sanitari non possa essere considerato esente da negligenza od omissione proprio per le conseguenze dannose sul nascituro.

Tribunale Viterbo sez. I, 01/10/2018, n.1311

Esiste la responsabilità per l’incompleta compilazione della cartella clinica?

La mancata tracciabilità della sacca di sangue trasfusa costituisce una incompletezza della cartella clinica, che rileva nella responsabilità contrattuale con riguardo alla prova presuntiva.

Cassazione civile sez. III, 17/01/2020, n.852

L’imperfetta tenuta delle cartelle cliniche non esclude il nesso di causalità

In tema di responsabilità professionale sanitaria, l’eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto quando proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno.

Corte appello Firenze sez. II, 08/01/2020, n.18



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6 Commenti

  1. Come posso richiedere una copia della cartella clinica? Quanto tempo occorre per avere una copia e quanto mi costerebbe? Vi ringrazio per la vostra consueta disponibilità

    1. Il fac simile per la richiesta di una copia della cartella clinica deve essere compilato inserendo i seguenti dati:
      – dati anagrafici del paziente;
      – periodo di ricovero e reparto di degenza;
      – fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente e del paziente (se quest’ultimo è soggetto diverso dal richiedente);
      – delega o dichiarazione sostitutiva di certificazione (se il richiedente è soggetto diverso dal paziente);
      – indirizzo presso cui recapitare la copia;
      – numero di telefono del richiedente ed eventuale indirizzo e-mail;
      – documentazione attestante l’avvenuto pagamento delle spese di riproduzione.
      Nel caso in cui a fare richiesta sia un paziente ancora ricoverato o in fase dimissione, essa può essere presentata presso il punto di accettazione del reparto di degenza. Se il paziente è già stato dimesso può rivolgersi al Cup o all’Ufficio Cartelle Cliniche della struttura ospedaliera.
      Per la consegna di una copia della cartella clinica occorrono 30 giorni circa, tempo che si allunga nel caso in cui la richiesta sia stata presentata subito dopo le dimissioni: il motivo sta nel fatto che, prima di poter consegnare la copia, la cartella deve essere chiusa, cioè completa di tutta la documentazione clinica relativa al paziente. Il rilascio di una copia della cartella clinica ha un costo variabile (tra i 15 e i 20 euro circa), stabilito da ogni singola Asl: a questo importo di base, possono eventualmente associarsi le spese di spedizione (6-7 euro) nel caso in cui l’assistito decida di farsi recapitare la cartella al proprio domicilio tramite il servizio postale. In alternativa, per evitare questa ulteriore spesa, la si può ritirare direttamente presso l’Ufficio Cartelle Cliniche della struttura sanitaria, pagando solo i costi di riproduzione al momento della prenotazione.Un puntualizzazione: le spese sostenute per il rilascio della cartella clinica non sono spese mediche, dunque non si possono portare in detrazione.

  2. Buonasera. Vorrei avere delle delucidazioni a riguardo. Il paziente minore di età può richiedere copia della cartella clinica? Se il paziente è morto, chi può fare domanda per il rilascio della copia?

    1. Nel caso di minori o incapaci assoluti/relativi, in loro vece agiranno rispettivamente gli esercenti la patria potestà o i tutori/curatori/amministratori di sostegno (nei casi di interdizione/curatela legale). Anche il minore emancipato, vale a dire un minorenne, almeno sedicenne, non più soggetto alla potestà genitoriale pur agendo personalmente sarà comunque soggetto alla produzione di idonea certificazione. Quindi se il rilascio della cartella è ovviamente un sacrosanto diritto di tutti coloro che ne hanno titolo, quello che muta è chi può materialmente porre in essere la richiesta ed essere autorizzato al ritiro.Gli eredi più prossimi del paziente deceduto, muniti di adeguata documentazione legale/autocertificazioni o uno stato di famiglia attestanti la propria qualità e la relazione di parentela col paziente deceduto, oltre al certificato di morte. Nel caso in cui siano più gli eredi e vi sia tra loro dissenso, è competente in merito l’autorità giudiziaria.

  3. E’ passato un anno dalla morte del padre di mio marito e solo ora lui ha deciso di chiedere all’ospedale la copia della cartella clinica che attesta il ricovero e l’intervento. Ho raccontato la sua storia ad un nostro amico di famiglia medico ed ora vogliamo capire meglio cos’è successo a partire dal decorso della malattia,fino alla cura e alla convalescenza. La morte di mio suocero potrebbe infatti essere attribuita a una responsabilità sanitaria. Mio marito ha inoltrato la richiesta di accesso alla cartella clinica, dopo diverse settimane, l’azienda sanitaria ha detto che è andata smarrita negli archivi o in qualche trasferimento d’ufficio. Quindi, gli hanno detto di rivolgersi al primario responsabile del reparto. ma di chi è la colpa dello smarrimento della cartella clinica?

    1. Per legge, durante tutta la durata del ricovero del paziente in ospedale, il responsabile della tenuta e della conservazione della cartella clinica è il medico. Tuttavia questi esaurisce il proprio obbligo di provvedere, oltre che alla compilazione, alla conservazione della cartella clinica a partire da quando consegna la cartella all’archivio centrale, cosa che succede in caso di dimissione del paziente o di decesso. In questo momento la responsabilità per omessa conservazione della cartella si trasferisce in capo alla struttura sanitaria, e quindi alla direzione sanitaria di essa, che deve conservarla in luoghi appropriati, non soggetti ad alterazioni climatiche e non accessibili a estranei.Pertanto, per i giudici della Cassazione, dal momento in cui l’obbligo di conservazione si trasferisce dal medico all’ospedale, la responsabilità per lo smarrimento della cartella clinica è imputabile esclusivamente alla struttura sanitaria. La violazione dell’obbligo di conservazione non può riverberarsi direttamente sul medico. Con la conseguenza che, in caso di smarrimento, essendo l’inadempimento dell’obbligo della custodia riconducibile a un contratto tra paziente e struttura, graverebbe su quest’ultima la responsabilità o, in alternativa, la prova che la dispersione è avvenuta per un fatto incolpevole. Proprio per superare i problemi connessi allo smarrimento e alla deperibilità naturale delle cartelle è in corso di realizzazione la digitalizzazione degli archivi sanitari, che comporterà il passaggio dalle cartelle cliniche cartacee alle cartelle cliniche digitali.Del resto, se la documentazione non si trova più, anche il medico, al pari del paziente, è pregiudicato in quanto non può difendersi dalle eventuali accuse di quest’ultimo.Nelle cause di responsabilità sanitaria il ruolo dei medici chiamati in causa come convenuti insieme alla struttura sanitaria è attivo per cui essi devono attivarsi per articolare nel modo migliore la propria difesa. È compito degli stessi medici, che hanno compilato la cartella clinica, poterne e doverne richiedere copia alla struttura per acquisirne la disponibilità ai fini di produrla in giudizio.

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