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Rimborso spese sanitarie all’estero: quando e come

13 Dicembre 2020
Rimborso spese sanitarie all’estero: quando e come

Prestazioni sanitarie indirette: le spese per cure urgenti e di altissima specializzazione non erogate in Italia debbono essere rimborsate dall’Asl competente.  

Un nostro lettore ha sostenuto delle spese sanitarie all’estero per delle terapie che la struttura ospedaliera del luogo di residenza non era in grado di prestargli in tempi celeri. Ci chiede quindi quale sia l’iter per farsi rimborsare i soldi spesi.

Il tema del rimborso delle spese sanitarie all’estero è disciplinato dalla legge del 23 ottobre 1985, n. 595 e dal D.M. sanità 3 novembre 1989. La prima detta le regole generali che poi il decreto ministeriale attua in modo concreto, individuando condizioni e modalità per ottenere il beneficio in commento. La materia poi è passata più volte sotto il vaglio della Cassazione che ha spiegato se, per ottenere tale ristoro economico, è necessaria la previa autorizzazione del Servizio sanitario nazionale.

Cerchiamo di fare il punto della situazione. Ecco quando e come ottenere il rimborso delle spese sanitarie all’estero.

Prestazioni sanitarie indirette: cosa sono

L’assistenza sanitaria indiretta è quella fruita mediante accesso a strutture di cura estere. Si distingue così dalle prestazioni sanitarie dirette che sono quelle erogate attraverso le strutture pubbliche o convenzionate.

Per la prestazione sanitaria indiretta è previsto il rimborso delle spese, sostenute dal malato, a carico del Servizio sanitario nazionale, ma solo a determinate condizioni che vedremo a breve.

Quando è possibile ottenere le prestazioni sanitarie indirette?

Il Consiglio Superiore della Sanità prevede il rimborso delle spese sostenute presso i centri di altissima specializzazione all’estero in favore dei cittadini italiani residenti in Italia a due condizioni: 

  • la struttura estera deve essere nota in Italia e possedere caratteristiche superiori se paragonata a standard, criteri e definizioni propri dell’ordinamento sanitario italiano;
  • la struttura sanitaria italiana non deve essere in grado di fornire la tempestività della prestazione. Dal punto di vista della tempestività delle cure, deve tenersi in considerazione la disponibilità della prestazione presso strutture pubbliche o convenzionate in Italia ed entro tempi certi. Il tempo di attesa non può essere tale da compromettere gravemente lo stato di salute dell’assistito, senza precludere la possibilità dell’intervento o delle cure.

La specialità del caso clinico 

Quanto al primo dei due presupposti, deve trattarsi di prestazioni di diagnosi, cura e riabilitazione, che richiedono specifiche professionalità del personale, non comuni procedure tecniche o curative o attrezzature ad avanzata tecnologia. Le prestazioni erogabili, che non rientrano fra quelle di competenza dei presidi e servizi di alta specialità, sono individuate, almeno annualmente, con decreto del ministro della Sanità.

È da considerarsi centro di altissima specializzazione la struttura estera, notoriamente riconosciuta in Italia, che sia in grado di assicurare prestazioni sanitarie di altissima specializzazione e che possegga caratteristiche superiori paragonate a standards, criteri e definizioni propri dell’ordinamento sanitario italiano.

La tempestività della prestazione 

Quanto al secondo presupposto, deve trattarsi di prestazioni che non sono ottenibili tempestivamente o adeguatamente presso i presidi e i servizi di alta specialità italiani. Si tratta delle prestazioni per la cui erogazione le strutture pubbliche o convenzionate con il Servizio sanitario nazionale richiedono un periodo di attesa incompatibile con l’esigenza di assicurare con immediatezza la prestazione stessa, ossia quando il periodo di attesa comprometterebbe gravemente lo stato di salute dell’assistito ovvero precluderebbe la possibilità dell’intervento o delle cure.

È considerata “prestazione non ottenibile in forma adeguata alla particolarità del caso clinico” la prestazione che richiede specifiche professionalità ovvero procedure tecniche o curative non praticate ovvero attrezzature non presenti nelle strutture italiane pubbliche o convenzionate con il Servizio sanitario nazionale.

Rimborso spese sanitarie all’estero: ci vuole l’autorizzazione preventiva?

Con riguardo all’assistenza sanitaria indiretta per ricoveri ospedalieri all’estero, il rimborso delle spese sostenute per cure mediche e chirurgiche è possibile, in mancanza di preventiva autorizzazione, solo a condizione dell’eccezionale gravità ed urgenza delle cure stesse.

Dunque, non è necessaria la preventiva autorizzazione del Ssn: urgenza e impossibilità di ottenere le cure in Italia sono sufficienti per ottenere il rimborso. L’assistenza sanitaria specialistica, anche indiretta ovvero fruita mediante accesso a strutture di cura estere, deve esser rimborsata anche senza preventiva autorizzazione dell’Usl di riferimento: il paziente deve poter accedere alle cure erogate presso centri d’eccellenza esteri.

L’urgenza delle cure non erogate in Italia giustifica sempre la richiesta di rimborso, così come previsto dalla legge n. 595/1985 e dal d.m. 3 novembre 1989.

In sintesi 

Per concludere, l’obbligazione di tutela della salute dei cittadini prevista dall’articolo 32 della Costituzione può essere adempiuta pure con le strutture di altissima specializzazione straniere, purché si tratti di prestazioni non ottenibili tempestivamente in Italia in forma adeguata alla specialità del caso clinico. Ove sussistano i presupposti previsti dalla norma le Asl competenti debbono concedere il rimborso delle spese sanitarie urgenti e non disponibili nel territorio dello Stato italiano.


note

[1] Cass. ord. n. 19024/19 del 16.07.2019.

Autore immagine: depositphotos.com

Corte di Cassazione, sez. Lavoro, ordinanza 3 aprile – 16 luglio 2019, n. 19024

Presidente Manna – Relatore Mancino

Fatti di causa

1. Con sentenza del 30 settembre 2013, la Corte d’appello di Perugia, in riforma della sentenza impugnata, ha accolto la domanda di M.D. , proposta nei confronti della A.S.L.Umbria n. X, per il rimborso delle spese sostenute per le prestazioni sanitarie ricevute presso il centro austriaco (omissis) di (…), nel periodo (omissis) .

2. Per la Corte di merito l’assistito aveva dimostrato il fondamento del diritto alla prestazione sanitaria indiretta e l’ingiustificato diniego oppostogli dall’azienda sanitaria; il consulente officiato in giudizio aveva accertato che, all’epoca dei fatti, la strumentazione Lokomat era in dotazione in pochissimi centri nazionali e che la terapia riabilitativa denominata A.R.M.O.R. (ortesi dinamica dell’arto superiore), in dotazione solo presso il centro austriaco di (…), non era praticata nelle strutture sanitarie italiane; le cure prestate presso il centro austriaco, consistite nelle terapie riabilitative con le predette strumentazioni e metodi e con l’aggiunta della terapia in piscina con elettrostimolazione funzionale, avevano dimostrato sicura efficacia in rapporto al trattamento riabilitativo somministrato a paziente portatore di esiti neurologici irreversibili, con significativo miglioramento motorio, funzionale, psicologico, invariate, sul piano strettamente neurologico, le condizioni di tetraplegia; del predetto trattamento riabilitativo era risultata accertata l’adeguatezza rispetto alla patologia irreversibile, con diritto all’assistenza indiretta e al rimborso delle spese sostenute presso il centro specializzato austriaco, stante l’illegittimità del diniego a fronte della quale la mancata preventiva autorizzazione non esonerava la ASL dall’obbligazione.

3. La Corte distrettuale riteneva, infine, definitivamente acquisita l’entità del credito vantato da M. – per non avere l’azienda sanitaria tempestivamente contestato o mosso rilievi in merito alle spese documentate – condannando la ASL alla rifusione totale delle spese, alla stregua dei criteri fissati dalla regione Umbria sul contributo massimo erogabile in corrispondenza dell’ISEE del nucleo familiare, erogabile fino alla totale rifusione, e con equiparazione, a tutti gli effetti, delle spese per la degenza ospedaliera alla spese di soggiorno dell’eventuale accompagnatore previa attestazione della struttura sanitaria (nella specie allegata), in ordine all’assistenza durante la degenza ospedaliera dell’assistito.

4. Avverso tale sentenza ricorre la ASL Umbria n. X, con ricorso affidato ad un motivo cui resiste, con controricorso, M.D. .

5. Entrambe le parti hanno depositato memorie.

Ragioni della decisione

6. Con il motivo di ricorso, deducendo violazione della L. 23 ottobre 1985, n. 595, art. 3, comma 5, e del D.M. sanità 3 novembre 1989, artt. 2 e 4, l’azienda sanitaria censura la sentenza e assume: la stretta correlazione tra preventiva autorizzazione del centro regionale e rimborso per spese sostenute, in difetto di poteri discrezionali in materia; l’insussistenza, nella specie, del diritto al rimborso per essere risultata indimostrata l’eccezionale gravità e urgenza delle cure all’estero, stante il valore dirimente dell’accertamento, non compiuto nella specie, sia in ordine alla fruibilità, presso centri ospedalieri nazionali, di terapie riabilitative altrettanto adeguate per la patologia irreversibile in questione, sia in ordine all’adeguatezza della terapia ottenibile in Italia rispetto al caso clinico, a nulla rilevando che la terapia somministrata in Austria non venisse praticata in centri italiani, indimostrato, in causa, che presso i centri italiani il paziente non avrebbe ricevuto cure adeguate.

7. Il ricorso è da rigettare.

8. In disparte il rilievo che nessuna censura la parte ricorrente svolge avverso la ritenuta illegittimità del diniego di autorizzazione, in considerazione della quale la Corte di merito ha ritenuto estraneo al nucleo della decisione la mancanza di autorizzazione, vale richiamare la consolidata giurisprudenza di questa Corte che ha rimarcato, da tempo, in tema di diritto all’assistenza sanitaria anche indiretta, che la mancanza di preventiva autorizzazione amministrativa non incide sul diritto al rimborso delle spese sostenute, ove il giudice del merito accerti che l’intervento sia avvenuto in stato di necessità, cioè sia stato effettuato sollecitamente per non compromettere in maniera definitiva il risultato (v., fra le tante, Cass. n. 9969 del 2012).

9. Del pari consolidata è la giurisprudenza che ha ravvisato i parametri normativi, alla stregua dei quali è legittimo il diritto al rimborso delle spese mediche, nell’urgenza e impossibilità di ottenere il medesimo trattamento presso centri italiani, costituendo jus receptum il principio secondo cui “con riguardo all’assistenza sanitaria indiretta per ricoveri ospedalieri all’estero il rimborso delle spese sostenute per cure mediche e chirurgiche è possibile, in mancanza di preventiva autorizzazione, solo a condizione dell’eccezionale gravità ed urgenza delle cure stesse” (v., fra le tante, Cass. n. 11462 del 2007; Cass. n. 9969 del 2012 cit.; in riferimento al parere negativo al rimborso di cure all’estero, v. Cass., Sez.U. n. 20577 del 2013; v., fra le più recenti, Cass. n. 1391 del 2018).

10. La cornice in cui si inscrive il diritto al rimborso delle spese sanitarie sostenute all’estero presso centri di alta specializzazione, è costituita dalle fonti normative, di rango primario e secondario, di seguito indicate.

11. La L. 23 ottobre 1985, n. 595 (recante “Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario triennale 1986-88”) prevede all’art. 3, comma 5: “Con decreto del Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale, previo parere del Consiglio superiore di sanità, sono previsti i criteri di fruizione, in forma indiretta, di prestazioni assistenziali presso centri di altissima specializzazione all’estero in favore di cittadini italiani residenti in Italia, per prestazioni che non siano ottenibili nel nostro Paese tempestivamente o in forma adeguata alla particolarità del caso clinico. Con lo stesso decreto sono stabiliti i limiti e le modalità per il concorso nella spesa relativa a carico dei bilanci delle singole unità sanitarie locali. Non può far carico al fondo sanitario nazionale la concessione di concorsi nelle spese di carattere non strettamente sanitario”.

12. Il D.M. 3 novembre 1989, adottato in esecuzione della delega, fissa (art. 2) le tipologie delle prestazioni erogabili, precisando che devono possedere “specifiche professionalità del personale, non comuni procedure tecniche o curative o attrezzature ad avanzata tecnologia” e non debbono essere “ottenibili tempestivamente o adeguatamente presso i presidi e i servizi di alta specialità italiani”, specificando che “6 considerata prestazione non ottenibile tempestivamente in Italia la prestazione per la cui erogazione le strutture pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario nazionale richiedono un periodo di attesa incompatibile con l’esigenza di assicurare con immediatezza la prestazione stessa, ossia quando il periodo di attesa comprometterebbe gravemente lo stato di salute dell’assistito ovvero precluderebbe la possibilità dell’intervento o delle cure”; delinea (art. 5) la definizione di “centro di altissima specializzazione” nella “struttura estera, notoriamente riconosciuta in Italia, che sia in grado di assicurare prestazioni sanitarie di altissima specializzazione e che possegga caratteristiche superiori paragonate a standard, criteri e definizioni propri dell’ordinamento sanitario italiano”.

13. Ebbene, la Corte distrettuale – sottolineato che il trattamento riabilitativo (Lokomat e ARMOR) ricevuto presso il centro austriaco non era praticato in nessuna struttura sanitaria italiana e rimarcata l’adeguatezza del predetto trattamento rispetto alla irreversibile patologia neurologica del M. – ha incentrato i motivi della decisione sul profilo della specificità del trattamento erogato presso la struttura straniera per il caso clinico del paziente non ottenibile in alcun centro nazionale perché non praticato in nessuna struttura sanitaria italiana.

14. La Corte di merito ha così verificato la ricorrenza dei requisiti previsti dal D.M. 3 novembre 1989, art. 2 con particolare riferimento alla necessità che si tratti di “prestazione non ottenibile tempestivamente in Italia”, necessità tanto più pregnante per prestazioni terapeutiche non ottenibili affatto in Italia, trattandosi di requisiti coerenti con la ratio della normativa, volta a sopperire a disfunzioni strutturali del Sistema sanitario nazionale garantendo, in tali casi, l’assistenza sanitaria indiretta attraverso la sottoposizione a prestazioni sanitarie presso centri di alta specializzazione all’estero e il rimborso delle spese affrontate.

15. Dati, dunque, i requisiti costitutivi per il diritto al rimborso delle spese per prestazioni sanitarie di alta specializzazione – l’urgenza e l’impossibilità di ottenere il medesimo trattamento presso centri italiani (su cui v., fra le altre, Cass. nn. 17309 del 2016, 27448 del 2013, 9969 del 2012, 26609 del 2011, 12918 del 2011) – la Corte distrettuale si è conformata agli arresti di legittimità evidenziando che il trattamento riabilitativo svolto nel centro austriaco non era praticato in alcuna struttura sanitaria italiana e che neanche nelle unità spinali di Torino e Cagliari (evocate dalla ASL), M. avrebbe potuto ottenere le stesse prestazioni, con valutazione costituente apprezzamento di merito demandato alla Corte di merito e non sindacabile, in sede di legittimità, tenuto conto dei rigorosi limiti devolutivi introdotti dal novellato testo dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5 (v., per tutte, Cass., Sez.U., n. 8053 del 2014), la cui violazione, peraltro, l’azienda ricorrente non ha formulato.

16. Le spese di lite, liquidate come in dispositivo,seguono la soccombenza.

17. Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1-quater, sussistono i presupposti per il versamento, a carico della parte ricorrente, dell’ulteriore importo, a titolo di contributo unificato, pari a quello dovuto per il ricorso ex art. 13, comma 1-bis.

P.Q.M.

La Corte rigetta il ricorso; condanna la parte ricorrente al pagamento delle spese processuali liquidate in Euro 200,00 per esborsi, Euro 5.000,00 per compensi professionali, oltre quindici per cento spese generali e altri accessori di legge. Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1-quater, sussistono i presupposti per il versamento, a carico della parte ricorrente, dell’ulteriore importo, a titolo di contributo unificato, pari a quello dovuto per il ricorso ex art. 13, comma 1-bis.

 


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