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Assicurazione sulla malattia: come funziona?

17 Ottobre 2022 | Autore:
Assicurazione sulla malattia: come funziona?

Che cosa copre e a chi interessa maggiormente la polizza? Quando vengono rimborsati esami, cure e ricoveri? Da cosa dipende l’importo del premio?

Il lavoratore dipendente che deve restare a casa in malattia sa di essere, comunque, pagato almeno finché non supera il periodo di comporto, cioè il numero massimo di giorni di assenza per questo motivo senza perdere il posto. Il lavoratore autonomo, invece, non ha questa possibilità: se non lavora, non guadagna. Che succede, quindi, se deve farsi una settimana a casa con l‘influenza, fare un ricovero ospedaliero per un intervento che prevede un periodo di degenza o di riabilitazione, ecc.? La soluzione più opportuna potrebbe essere quella di sottoscrivere un’assicurazione sulla malattia. Come funziona questo tipo di polizza?

Non bisogna confondere l’assicurazione sulla malattia con quella sull’infortunio: per «malattia» si intende qualsiasi alterazione dello stato di salute che non dipende da una causa esterna, fortuita o violenta. È malattia, ad esempio, una colica renale mentre non lo è la lesione riportata da chi cade dalla moto. Vediamo che cosa copre e come funziona l’assicurazione sulla malattia.

Assicurazione sulla malattia: cos’è?

La polizza sulla malattia è un contratto assicurativo che, in cambio del pagamento di un premio, offre una copertura economica quando si verifica un’alterazione dello stato di salute dell’assicurato.

In particolare, la polizza interviene in caso di:

  • malattia, per garantire, a seconda del tipo di copertura, il rimborso delle spese sostenute a causa di patologia o intervento chirurgico (esami diagnostici, cure, acquisto di medicinali, ecc.);
  • ricovero presso ospedali e case di cura: l’assicurato riceve un indennizzo giornaliero per il periodo di degenza nell’istituto di cura;
  • invalidità permanente derivante dalla malattia: l’assicurato riceve una liquidazione.

È possibile fare l’assicurazione sulla malattia in forma:

  • individuale: il contratto è sottoscritto dal contraente per assicurare sé stesso e, eventualmente, i componenti del suo nucleo familiare;
  • collettiva: il contratto è sottoscritto da un datore di lavoro o da un’associazione per assicurare i suoi dipendenti o associati.

La polizza può prevedere una copertura in forma di:

  • assistenza diretta presso strutture mediche e medici convenzionati: in questo caso, l’assicurazione paga direttamente per l’assicurato;
  • rimborso: la compagnia, dietro presentazione della fattura, rimborsa le spese già sostenute.

L’assicurazione sulla malattia, dunque, si rivolge principalmente a chi, a causa di una patologia o di un ricovero programmato, si vede costretto ad interrompere l’attività lavorativa e, di conseguenza, la sua fonte di reddito, come i lavoratori autonomi o i professionisti. La polizza, insomma, è uno strumento per compensare il mancato guadagno a causa di un evento morboso.

Assicurazione sulla malattia: cos’è il periodo di carenza?

Una volta firmato il contratto assicurativo, la copertura si attiva alla data stipulata nella polizza, di solito qualche giorno dopo. È il cosiddetto «periodo di carenza», che trascorre dalla firma all’inizio della copertura, durante il quale bisogna augurarsi che non sopraggiunga una malattia o un ricovero: se così fosse, e nonostante il pagamento del premio, il periodo di carenza è scoperto e, di conseguenza, se si verificasse un evento, non ci sarebbe alcun rimborso.

Il periodo di carenza dipende dal tipo di formula e dal tipo di sinistro, cioè se si tratta:

  • della formula «rimborso spese»;
  • della formula «invalidità permanente»;
  • di un sinistro relativo ad una malattia pregressa ma non ancora conosciuta al momento della sottoscrizione;
  • di un sinistro relativo ad una malattia «nuova».

Quanto dura l’assicurazione sulla malattia?

La polizza di assicurazione sulla malattia può essere annuale o può essere anche sottoscritta per più anni. In quest’ultimo caso, se il contratto ha una durata superiore a cinque anni ed il contraente è in regola con i versamenti dei premi, è possibile recedere a partire dal quinto anno dalla stipula con un preavviso di 60 giorni.

Trascorsa la durata prestabilita, occorre comunicare all’impresa l’eventuale intenzione di porre termine al contratto oppure di prorogarlo. Se il contratto prevede la clausola della «proroga tacita», la polizza si rinnova automaticamente senza necessità di informare l’impresa. Questa proroga non può superare i due anni.

Quanto costa l’assicurazione sulla malattia?

È difficile quantificare a priori il premio della polizza di assicurazione sulla malattia. Si tratta, in un certo senso, del prodotto assicurativo più «personalizzato» perché tutto dipende dalle condizioni di salute dell’assicurato, dalle sue abitudini di vita, e da altri fattori legati proprio alla sua persona. Non ultimo, quello dell’età: di norma, questo tipo di polizza viene proposta a chi ha meno di 76 anni ma ci possono essere delle eccezioni.

Inoltre, e prima di sottoscrivere il contratto, l’impresa propone il questionario sanitario sullo stato di salute dell’assicurato: una serie di domande a cui si deve rispondere in modo corretto e veritiero per consentire alla compagnia di valutare il rischio da assicurare e, pertanto, di stabilire l’importo del premio. Va da sé che una persona con una salute fragile, tendenzialmente, pagherà di più rispetto a chi dimostra di avere una salute di ferro e raramente si ammala, poiché è maggiormente a rischio.

È fondamentale prestare molta attenzione alla compilazione del questionario sanitario: un’informazione inesatta o incompleta oppure volutamente nascosta nel tentativo di abbassare l’importo del premio può causare il mancato pagamento dell’indennizzo o una sua riduzione in caso di malattia, di ricovero o di invalidità.

Le compagnie potrebbero rifiutarsi di assicurare sulla malattia determinate categorie di persone, come ad esempio chi è affetto da alcolismo o tossicodipendenza o chi soffre di una malattia mentale.

Quali rischi comporta l’assicurazione sulla malattia?

Uno dei rischi che può correre chi sottoscrive un’assicurazione sulla malattia l’abbiamo appena citato: si tratta dell’errata compilazione del questionario sanitario previo alla firma del contratto. Meglio farlo con calma e rispondere correttamente a tutte le domande per evitare di pagare un premio e poi non avere alcun rimborso quando si sostiene una spesa sanitaria coperta dalla polizza.

Altri rischi possono derivare dal fatto di non avere capito correttamente l’oggetto delle garanzie, cioè i rischi assicurati o di non avere prestato adeguata attenzione ad alcune clausole e condizioni contrattuali come, ad esempio:

  • le spese rimborsabili, suddivise in principali (rette di degenza, medicinali, assistenza medica ecc.), accessorie (ad esempio, spese di trasporto con mezzo sanitario) e quelle che, invece, restano a tuo carico;
  • i massimali indennizzabili (la somma massima che l’impresa è disposta a liquidare in caso di sinistro in un anno) e i limiti di indennizzo, ovvero importi diversi e più bassi dal massimale complessivo previsti per ogni tipo di sinistro, nell’ambito di una determinata garanzia;
  • la presenza di strutture e medici convenzionati, senza i quali ci potrebbero essere delle esclusioni o riduzioni del rimborso;
  • la presenza di franchigie e scoperti: la franchigia può essere «assoluta», se indica l’importo che viene detratto dalla somma da liquidare o «relativa» se indica la soglia sotto la quale l’impresa non indennizza e oltre la quale indennizza integralmente. Lo scoperto, invece, è la percentuale di importo del sinistro che resta a carico dell’assicurato;
  • le esclusioni: l’impresa, ad esempio, potrebbe considerare la malattia insorta come conseguenza di una patologia di cui l’assicurato era già a conoscenza e che non ha dichiarato prima della stipula del contratto (si torna, dunque, alla necessità di compilare correttamente il questionario sanitario). Queste polizze, inoltre, escludono di norma la copertura per le prestazioni con finalità estetica, o quelle che si rendono necessarie a seguito di comportamenti volontari, come ad esempio le cure per il tumore ai polmoni di un forte fumatore dichiarato, o contrari alla legge.


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